fattori che influiscono sul successo dell'incannulamento Stampa

REPERIMENTO DI ACCESSI VENOSI PERIFERICI: L’ESPERIENZA DELL’INFERMIERE FA LA DIFFERENZA?

Larsen P, Eldrige D, Brinkley J, et al. Pediatric Peripheral Intravenous Access. Does Nursing Experience and Competence really make a difference? J Infus Nurs 2010;33:226-235
Il posizionamento di un accesso venoso periferico (AVP) è una delle manovre più frequentemente eseguite in ospedale. In ambito pediatrico l’esecuzione di questa tecnica infermieristica comporta generalmente maggiori  difficoltà rispetto all’esecuzione in pazienti adulti. Le cause di tale difficoltà sono diverse: nei bambini il calibro dei vasi da incannulare è inferiore rispetto a quello degli adulti, il bambino può opporsi energicamente, nei neonati i vasi sono di difficile palpazione e sia il momento della venipuntura che la ricerca del vaso da incannulare sono associati ad alti livelli di ansia nel bambino e negli operatori. Negli ultimi anni sono stati progettati molti dispositivi allo scopo di facilitare la visualizzazione dei vasi da incannulare (ad esempio il venoscope) o per rendere l’inserimento dell’agocannula meno traumatico o meno frequente (ad esempio agocannule di nuova generazione che possono restare in sede per più giorni rispetto a quelli tradizionalmente utilizzati). Mentre sono stati effettuati molti studi per valutare l’efficacia di questi nuovi presidi, sono state invece condotte relativamente poche ricerche sul ruolo che l’esperienza dell’Infermiere che tenta il reperimento di un AVP esercita sulla riuscita della manovra. Lo studio che presentiamo di seguito è di tipo osservazionale prospettico multicentrico, ed ha come obiettivo principale stabilire se esiste una relazione tra l’esperienza dell’Infermiere che esegue la tecnica ed il tasso di successo nel reperimento di AVP. I dati sono stati raccolti in due ospedali pediatrici universitari degli USA. In entrambi gli ospedali non sono presenti i “phlebotomists”, cioè i professionisti specializzati nella venipuntura e nell’incannulamento dei vasi. E’ stata seguita la procedura secondo cui il primo tentativo di reperimento di un AVP viene eseguito da un primo Infermiere, se questo fallisce lo stesso Infermiere tenta altre 2 volte. Se il terzo tentativo fallisce un secondo Infermiere tenta l’incannulamento. Se anche quest’ultimo tentativo va a buon fine vengono contattati gli Infermieri più esperti dell’Ospedale nella venipuntura o gli Infermieri della Terapia Intensiva.
Popolazione oggetto dello studio
Sono state selezionati due gruppi: il primo costituito da pazienti pediatrici, il secondo da Infermieri.
Sono stati inclusi nello studio i bambini con le seguenti caratteristiche:
Età compresa tra 0 e 18 anni
Necessità del reperimento di un AVP
Sono stati esclusi dallo studio i bambini che:
Erano ricoverati in reparti di neonatologia o in
     terapia intensiva (neonatale o pediatrica)
Ricevevano i farmaci analgesici mediante l’uso di pompe per PCA
     (Patient Controlled Analgesia)
Erano in fase terminale
Avevano terminato un intervento chirurgico da meno di 8 ore
Erano stati dichiarati “non osservabili” dagli Infermieri coinvolti
     nello studio
Il gruppo degli Infermieri è stato selezionato in base ai seguenti criteri
di inclusione:
Aver partecipato al programma generale di training sulla venipuntura
Aver partecipato al programma specifico di training sulla venipuntura nei bambini
Aver dato il proprio consenso ad essere osservato durante l’esecuzione della tecnica
Aver fornito indicazioni all’osservatore circa gli anni di anzianità come Infermiere e la percezione del proprio livello di abilità nel posizionamento di un AVP nei pazienti pediatrici
Lo studio ha coinvolto 592 pazienti, per un totale di 1135 tentativi di reperimento di un AVP. I pazienti erano per il 42% bianchi e per il 47% afroamericani, nel 56% dei casi erano maschi e nel 44% femmine. I bambini avevano un’età media di 5,25 anni, la mediana era di 2 anni. Al 49% dei bambini arruolati era stata diagnosticata una malattia cronica ( asma, cancro, disordini neurologici, anemia falciforme..).
Quanti tentativi e quanto tempo?
In più del 90% dei bambini gli Infermieri sono riusciti a reperire un AVP. Per posizionare un ago cannula  si sono resi necessari mediamente 2,1 tentativi e in più del 50% dei bambini l’incannulamento ha richiesto 2 o più tentativi. La media del tempo necessario per reperire un AVP è stata di 28, 43 minuti (DS=28,06) con una mediana di 20 minuti.
L’età, l’etnia ed il peso del bambino influiscono sul numero di tentativi o sul tempo necessari per il reperimento di un AVP?
I bambini al disotto dei 2 anni di età hanno necessitato di tempi significativamente più lunghi per l’incannulamento (p<0,0001), con una media di 5 minuti in più rispetto ai bambini di età superiore ai 2 anni. Inoltre la necessità di effettuare più di un tentativo di incannulamento si è evidenziata nel 60% dei casi nei bambini sotto i 2 anni, mentre nei bambini con età superiore ai 2  anni solo nel 45 % dei casi (p< 0,0003). E’ stata inoltre registrata una proporzionalità inversa tra il tempo necessario a reperire un AVP ed il peso (r= -0,193, p<0,001). Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra bambini bianchi o afroamericani rispetto al tempo necessario all’incannulamento o il rischio di insuccesso al primo tentativo.
Gli Infermieri coinvolti nello studio: livelli di esperienza e di abilità percepita
Sono stati osservati 143 Infermieri. Il 27% degli Infermieri aveva meno di 1 anno di esperienza, il 24% aveva tra 1 e 3 anni di esperienza, il 13% aveva tra 3 e 5 anni di esperienza e il 36% aveva più di 5 anni di esperienza. Il livello di esperienza poteva essere descritto dall’Infermiere secondo queste categorie: principiante, principiante avanzato, competente, esperto e molto esperto. Il 30% degli Infermieri osservati si è definito principiante o principiante avanzato mentre il 44% si è definito esperto o molto esperto.
Relazione tra esperienza e successo nell’incannulamento
Il 66% dei tentativi di reperimento di un AVP effettuato dagli Infermieri con meno di 1 anno di esperienza non ha avuto successo. Nei casi in cui si è reso necessario un terzo o un quarto tentativo di incannulamento con risultato finale del reperimento di un AVP, nel 54% dei casi l’Infermiere che è riuscito ad inserire l’agocannula aveva più di 5 anni di esperienza e si definiva esperto o molto esperto.
Quali sono i fattori predittivi del successo dell’incannulamento al primo tentativo?
Sono state analizzate variabili relative agli Infermieri (grado di esperienza, competenza percepita..) ed alle caratteristiche dei bambini arruolati come l’età, il peso, l’etnia ed il sesso.  Sono stati inoltre presi in considerazione il turno di lavoro in cui veniva eseguita la venipuntura e se il bambino era cooperante o meno.
Dall’analisi sono risultati fattori predittivi di successo:
Venipuntura praticata nel turno di giorno (mattina o pomeriggio)
Bassa difficoltà dell’incannulamento percepita dall’Infermiere
Alto livelli di cooperatività del bambino percepito dall’Infermiere
Quali sono i fattori che maggiormente influenzano il tempo necessario a reperire un AVP?
Dall’analisi dei dati è emerso che nei bambini in cui il reperimento di un AVP ha richiesto l’intervento di un secondo Infermiere, il primo Infermiere nel 38% dei casi si era definito “principiante” o “principiante avanzato” e nel 32% dei casi gli Infermieri che avevano effettuato il primo tentativo avevano meno di un anno di esperienza. Il secondo tentativo comportava tempi di esecuzione mediamente superiori rispetto al primo, tuttavia la ricerca del sito per la venipuntura era mediamente più rapido.  Inoltre il tempo necessario all’incannulamento risulta fortemente diminuito quanto più l’Infermiere si definisce esperto, infatti gli Infermieri esperti hanno impiegato mediamente 9 minuti per reperire un AVP mentre tutti gli altri hanno impiegato mediamente 19 minuti.
Discussione
Lo studio ha mostrato come gli Infermieri esperti o molto esperti abbiano reperito degli AVP con un minor numero di tentativi e con minori tempi di esecuzione rispetto agli altri. L’età ed il peso del bambino si sono dimostrati fattori correlati al numero di tentativi necessari, tuttavia se l’Infermiere che esegue la procedura è esperto o molto esperto questi fattori non sembrano avere un peso statisticamente significativo sul tempo impiegato o sul numero di tentativi necessari. Lo studio ha inoltre evidenziato la necessità di ricercare attivamente la cooperazione del bambino poiché questa è associata a tassi più alti di successo al primo tentativo. 
Inoltre i dati emersi mostrano che sarebbe opportuno informare la famiglia, prima dell’esecuzione della procedura, che potrebbero rendersi necessari più di un tentativo prima di ottenere un AVP e che potrebbero essere necessari più di 30 minuti prima di completare la manovra. Queste informazioni dovrebbero essere fornite in particolar modo ai genitori di bambini con età inferiore ai 2 anni, poiché in questa fascia di età il reperimento di un AVP è più difficoltoso. Lo studio suggerisce inoltre la necessità da parte degli Ospedali di dotarsi di una equipe di Infermieri specializzati nella venipuntura ai bambini ad intervenire nel caso che il primo o il secondo tentativo di incannulamento eseguito dall’Infermiere del reparto non vada a buon fine.