IL WOUND CARE IN PEDIATRIA - strumenti per la cura della cute dei bambini PDF Stampa E-mail

Michela Camporeale (TIN Meyer), Letizia Lipparini (Oncoematologia Meyer).


Il mantenimento dell'integrità della cute è stato definito come una priorità della ricerca infermieristica ed un indicatore di qualità dell'assistenza. Anche in ambito pediatrico il fenomeno assume una particolare rilevanza: uno studio di prevalenza ha evidenziato l'ampio spettro di alterazioni dell'integrità cutanea nella popolazione pediatrica.

 

Queste ultime includono le dermatiti da pannolino, le lesioni da compressione, le lesioni da stravaso di farmaci, le lesioni presidio-correlate (sonde naso gastriche, tubi endotracheali, presidi di somministrazione dell'ossigeno, ecc.) lesioni epidermiche (secondarie alla rimozione di cerotti o medicazioni adesive), complicanze post-chirurgiche delle ferite, ustioni chimiche o termiche, lesioni peristomali e lesioni secondarie a patologie congenite.

 

Un'indagine condotta in Toscana nel 2006 riporta una prevalenza di ulcere da pressione pari al 3,8%. Alcuni studi rivelano però come l'incidenza aumenti al 17-25% quando vengono considerati i bambini in terapia intensiva. Lo sviluppo della professione infermieristica in Italia ha consentito anche lo sviluppo in particolari aree come il Wound Care (Wound = alterazione dell'integrità cutanea, Care = prendersi cura).

 

Il Wound Care è divenuto uno dei settori trainanti nell'assistenza infermieristica agli adulti, con incontestabili risultati positivi e sarebbe auspicabile percorrere la stessa strada anche nell'ambito pediatrico. Purtroppo, la cura della cute in età evolutiva ha ricevuto finora scarsa attenzione da parte della ricerca e sono scarsi gli studi clinici e le prove di efficacia. Questo scarso interesse alla cute del bambino può avere varie spiegazioni: in primo luogo la convinzione che avendo fisiologicamente una maggiore capacità di riparazione tessutale, i bambini siano anche meno esposti al rischio di subire danni conseguenti all'azione di forze quali pressione, frizione e stiramento. Inoltre i bambini presentano meno frequentemente dell'adulto, patologie multi-organo, tali da favorire la compromissione generale dell'organismo e la conseguente difficoltà nel reagire ad eventi avversi. In realtà i bambini presentano rilevanti fattori di rischio per lo sviluppo di lesioni cutanee. Essi sono fisiologicamente più esposti degli adulti ad alterazioni idroelettrolitiche: il rapporto tra contenuto di acqua e superficie corporea, associato a maggiori esigenze metaboliche (infezioni e febbre) aumenta il rischio di disidratazione. La perfusione periferica diminuisce, a causa di ipovolemia e vasocostrizione, le cellule vanno incontro ad ipossia e la cute perde, al minimo trauma, la sua importante funzione di barriera. A livello psicosociale inoltre i bambini più piccoli dipendono dal caregiver nell'esecuzione di tutti quei movimenti in grado di proteggere la cute da un'eccessiva stimolazione esterna. Se il caregiver così come il professionista non è adeguatamente formato all'importanza del riposizionamento, il bambino risulta maggiormente a rischio di sviluppare lesioni da pressione. Nonostante questo, la difesa dell'integrità cutanea nella popolazione pediatrica spesso non è avvertita come una priorità di intervento, specialmente per quanto riguarda le malattie critiche. In considerazione delle differenze rispetto agli adulti, in ambito pediatrico si parla non tanto di lesioni da pressione, ma di skin breakdown (cedimento della cute).

 

Il termine raggruppa oltre alle lesioni da pressione, tutti gli insulti della cute che vedono come causa principale l'attrito, la frizione, l'umidità, la temperatura e l'insieme dei dispositivi medici o devices (SNG, tubi per la ventilazione meccanica, sensore per pulsossimetro, cerotti, cateteri venosi...) a stretto contatto con la cute del bambino. Le ulcere da pressione (pressure ulcer, o PU) sono aree localizzate di distruzione tessutale che si sviluppano quando tessuti molli sono compressi tra una prominenza ossea ed una superficie esterna per un periodo di tempo prolungato. Tuttavia, nel bambino, soprattutto se ospitato in un reparto critico o intensivo (pazienti immunodepressi o immunocompromessi, oncologia, TIN e rianimazione, chirurgia, gastroenterologia), tale superficie esterna può essere rappresentata da un device oppure da un "ponte cutaneo" o "cutaneo-muscolo-fasciale", come nel caso di un tessuto entero- o tracheostomale solidarizzato chirurgicamente. Quindi un gesto terapeutico può influire sfavorevolmente, se mal gestito, sull'integrità cutanea. I "devices" sono tutti quei dispositivi capaci di registrare e di monitorizzare i parametri vitali o di assicurare le funzioni vitali e quindi spesso sono cronicamente a contatto con i tessuti molli, rappresentando la superficie esterna, talora non flessibile né comprimibile, capace di indurre un decubito. Alcuni devices sono transitori (suture di vario tipo), altri possono essere ruotati con facilità (piastre per elettrodi), altri hanno sedi quasi obbligate di posizionamento (sonde per pO2, sondini nasogastrici), infine, alcuni sono praticamente immobili e non possono essere ruotati (bottoni per PEG, cannule tracheostomiche) ma solo sostituiti o sollevati dal piano cutaneo. Per quanto riguarda i "ponti cutanei" o "cutaneo-muscolo-fasciali" che vengono realizzati alla base di stomie digestive, una compressione dei tessuti molli si realizza tra il dispositivo anatomico creato dal chirurgo ed i piani muscolari rigidi sottostanti. Alcune concause possono accelerare la formazione del decubito, ad esempio l'insorgenza acuta di skin breakdown come le dermatiti peristomali. Altre concause possono essere: il materiale più o meno irritante a stretto contatto con la cute, in questo caso rappresentato dal tipo di feci (pH e consistenza che meglio e più a lungo irritano la cute peristomale); l' eventuale retrazione della stomia e la scarsa sorveglianza igienica dei tessuti trattati (in caso di cure domiciliari, un cattivo counselling alla famiglia precedente alla dimissione). Nel complesso, le sonde, i collegamenti, le medicazioni di bloccaggio, i collanti, le linee multiple, le stomie, il tracheostoma e la ventilazione meccanica, i dispositivi nutrizionali, le dermatiti peristomali e da pannolino sono peculiari del paziente pediatrico complesso, in cui l'alto numero contemporaneo di devices, l'elevato rischio di Skin Breakdown e la precoce comparsa di PU multiple, suggeriscono una prevenzione accurata dei decubiti anche se piccoli, singoli, isolati o di I Stadio.

 

Le ulcere da pressione del bambino sono localizzate principalmente ai distretti superiori del corpo e le skin breakdown soprattutto al perineo, zona glutea e sede di posizionamento dei devices, insorgono tutte acutamente e rapidamente, sono maggiormente visibili, hanno implicazioni cosmetiche e costituiscono un impegno quotidiano importante per gli Infermieri. Il trattamento deve consistere da subito nell'abolire ogni possibile causa di danno tessutale, valutando tutti i possibili fattori di rischio.

L'opinione stessa dei professionisti che le ulcere da pressione non rappresentino un problema per i bambini, è diventato uno tra più importanti fattori di rischio. La maggior parte dei protocolli di prevenzione e trattamento delle alterazioni cutanee nei bambini proviene da strumenti predisposti per gli adulti; tuttavia date le peculiarità della popolazione pediatrica, si rende necessario l'uso di strumenti per la valutazione del rischio specificatamente studiati per loro.

La scala di valutazione per la popolazione pediatrica che deve essere "attentamente considerata", secondo le linee guida della Regione Toscana, è la Braden Q che include 7 indicatori di valutazione: mobilità, attività, frizione, umidità, nutrizione, perfusione tessutale, percezione sensoriale. Per semplificare ulteriormente la Braden Q, nel 2005 gli indicatori di mobilità e attività sono stati combinati ed è stato realizzato un nuovo strumento: la Starkid Skin Scale (vedere Idb n. 7, marzo 2006). Per una corretta pianificazione nell'ambito del wound care, dobbiamo sicuramente realizzare un'attenta stima del rischio, che riesca a combinare il giudizio clinico ai risultati ottenuti da questi affidabili strumenti di valutazione.

 

Le lesioni cutanee in età pediatrica non costituiscono quindi un evento infrequente, bensì un evento sottostimato, che deve essere ancora indagato a fondo con l'istituzione di registri, protocolli di skin care e classificazione del rischio e dello stadio sempre più mirati alle diverse età dello sviluppo.

In cosa consiste la terapia medica più recente? La terapia medica più recente consiste nell'utilizzare delle medicazioni "avanzate" che consentono una riparazione delicata dei tessuti in ambiente umido e non secco e sono scelte in base al tipo di lesione (necrotica, fibrinosa, infetta, granuleggiante, riepitelizzante). L'ambiente umido rende più rapida la formazione di nuovi capillari, attiva velocemente la migrazione di fibroblasti e l'apposizione di collagene e migliora la rigenerazione cellulare. Le medicazioni avanzate consentono inoltre una gestione ottimale dell'essudato, a seconda che questo sia assente, moderato oppure abbondante. Altra caratteristica di questi prodotti è l'estrema versatilità di tipologia, esistendo sotto forma di schiuma, di alginato calcio-sodico (utile nel controllo delle forme più sanguinanti), di idrocolloidi e di gel idrocolloidali per lo sbrigliamento chimico e non chirurgico delle zone di necrosi scura e gialla. Un ulteriore progresso è rappresentato dalle medicazioni in idrofibra a lento rilascio di ioni Argento, effetto ideale nella gestione dei decubiti ad alto rischio di infezione oppure già infetti. La delicatezza d'azione di questa terapia (evitando tutti i prodotti alcolici a base di iodio, mercurio, fucsina, oppure istolesivi come l'acqua ossigenata) consente in molti casi una guarigione di decubiti di III e IV Stadio senza un intervento chirurgico e senza complicanze infettive secondarie.

Come e dove deve essere seguito il bambino affetto da decubiti? Il trattamento è sempre multidisciplinare e comprenderà, di volta in volta la consulenza dell'infermiere esperto in Wound Care, dell'Intensivista, dell'Infettivologo e del Chirurgo Plastico.

 

Scarica la Starkid Skin Scale.

 

RUOLO DELL'INFERMIERE ESPERTO IN WOUND CARE
L'Infermiere, secondo il codice deontologico, fonda il proprio operato su conoscenze validate ed aggiornate, così da garantire alla persona la cura e l'assistenza più efficaci. Il profilo professionale pone l'attenzione sulla formazione post base, intesa a fornire agli infermieri di assistenza generale conoscenze cliniche avanzate e capacità che permettano loro di fornire specifiche prestazioni infermieristiche nelle varie aree. L'infermiere esperto è un professionista che opera in autonomia decisionale e in collaborazione con altre figure professionali. Egli raggiunge obiettivi inerenti alla prevenzione e alla cura delle lesioni cutanee, avvalendosi delle migliori prove di efficacia allo scopo di garantire efficacia e sviluppo. Ricopre un ruolo specifico che prevede funzioni ben definite:

  • pianificazione e valutazione dell'assistenza infermieristica, mirata alla prevenzione e cura delle lesioni di varia eziologia;
  • monitoraggio dei dati epidemiologici relativi alle lesioni;
  • educazione sanitaria continua al personale, al paziente e/o alla sua famiglia;
  • collaborazione con altre figure professionali nella gestione delle lesioni cutanee;
  • aggiornamento continuo;
  • collaborazione nell'acquisizio-ne dei presidi e degli ausili.

 

Bibliografia

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Contenuti a cura della Sezione di Scienze delle Professioni Sanitarie del Dipartimento di Pediatria dell'Università di Firenze - AOU Meyer