DOLORE DA PROCEDURA - uso del Protossido d'azoto premiscelato al 50% PDF Stampa E-mail

Le tecniche di prevenzione e di controllo del dolore nel bambino devono raggiungere essenzialmente due obiettivi:
1- livelli adeguati di analgesia
2- la riduzione della sofferenza legata alla paura

Quali effetti ha la paura sulla percezione del dolore?
La paura potenzia la sensazione dolorosa e determina ansia anticipatoria per le successive procedure. E' quindi di fondamentale importanza prestare particolare attenzione a eliminare dolore e paura fin dalle prime esperienze dolorose del bambino anche in occasione di procedure invasive minori quale il prelievo venoso. Attualmente a tale scopo sono a disposizione degli infermieri vari strumenti come creme anestetiche locali e tecniche non farmacologiche.
La loro efficacia è provata ma il loro uso è spesso limitato dalla lentezza di azione (creme anestetiche) o dalla necessità di un setting adeguato. Inoltre, nessuno dei metodi sin qui usati combina l'effetto analgesico a quello ansiolitico e alla velocità d'azione. Uno strumento che potrebbe offrire ottime possibilità di trattamento del dolore da procedura è il protossido d'azoto (N2O) in miscela fissa al 50%.

Il protossido d'azoto è un gas inodore ed incolore (noto anche come gas esilarante); possiede blande proprietà anestetiche ma potenti proprietà analgesiche ed ansiolitiche e viene comunemente impiegato nel mantenimento dell'anestesia. Nel trattamento del dolore da procedura viene utilizzato miscelato all'ossigeno ed è disponibile nella preparazione di miscela fissa equimolare di 50% N2O e 50% O2 predisposta in bombole che possono essere anche trasportate. L'inalazione di questa miscela induce uno stato di sedazione cosciente, descritto come uno stato di depressione della coscienza, indotto farmacologicamente, durante il quale vengono conservate la capacità di respirare autonomamente, i riflessi protettivi delle vie aeree e la capacità di rispondere a stimoli verbali. L'azione del gas si manifesta in tre minuti dall'inizio dell'inalazione ed è reversibile in cinque minuti, dalla sospensione della stessa.
In seguito alla sua somministrazione possono talora verificarsi alcuni effetti collaterali minori quali euforia o irrequietezza  e, più raramente, nausea e vomito. La loro frequenza di insorgenza è tuttavia bassa e regrediscono spontaneamente dopo pochi minuti dalla sospensione dell'inalazione . Effetti collaterali maggiori quali inibizione del riflesso della deglutizione o desaturazione non sono stati evidenziati negli studi disponibili.

CONTROINDICAZIONI: E' sconsigliato l'utilizzo in caso di pneumotorace, ipertensione polmonare, sacche enfisematose, embolia gassosa, trauma cranico chiuso, aumento della pressione intracranica, ostruzione intestinale, otite e sinusite . È controindicato anche nei pazienti che richiedono ventilazione di ossigeno puro o con difficoltà respiratoria e in tutti i casi di depressione dello stato di coscienza o di alterazione di questo, quando tali deficit rendono impossibile ottenere la collaborazione del paziente. Non deve essere usato in caso di intossicazione da farmaci e non può essere utilizzato in caso di trauma facciale che interessi la zona di applicazione della maschera necessaria per la somministrazione.

Non esistono importanti incompatibilità farmacologiche; se l'analgesia con solo protossido d'azoto risulta insufficiente, è possibile la somministrazione con altri farmaci. Esiste un rischio teorico, sebbene eccezionale, di potenziamento dell'effetto del protossido d'azoto in caso di associazione a farmaci ad azione centrale quali oppiacei o benzodiazepine.

La miscela equimolare di Protossido d'azoto è indicata sia per l'esecuzione di procedure dolorose minori di breve durata quali venipuntura ed incannulamento venoso e arterioso, iniezioni in genere, cateterismo urinario, sia per procedure invasive maggiori quali puntura lombare e aspirato midollare, pratiche endoscopiche, biopsie, rimozione di drenaggi ad esclusione di quelli toracici, suture, medicazioni di ustioni o cambi di medicazione, procedure odontoiatriche e nella riduzione di fratture semplici  in associazione a tecniche di analgesia locale.

VANTAGGI: Il protossido premiscelato possiede allo stesso tempo proprietà analgesiche ed ansiolitiche, efficaci per una vasta gamma di applicazioni. E' inoltre un farmaco sicuro, al quale sono associati minimi effetti collaterali. La sua rapidità d'azione lo rende facilmente applicabile anche al contesto dell'emergenza, sia ospedaliera che territoriale. Il suo uso è semplice e non richiede competenze particolari né un monitoraggio strumentale approfondito: durante la somministrazione è sufficiente il monitoraggio della saturazione, che integra l'osservazione effettuata dall'infermiere. La sedazione cosciente riduce i tempi di recupero rispetto ad altre modalità di sedazione  Inoltre risulta essere una modalità di trattamento ben accettata dai bambini e dai genitori così come dal personale sanitario stesso.

RISCHI: Il Protossido interferisce con l'azione della vitamina B12, pertanto in seguito ad un'esposizione cronica ad alte dosi o in seguito ad abuso del gas possono verificarsi disordini neurologici, ematologici e immunologici  quali mieloneuropatie, anemie megaloblastiche e leucopenie. Non sono documentati rischi specifici per l'operatore. Nell'uomo non sono stati dimostrati effetti teratogeni, mutageni o cancerogeni e anche negli studi condotti sugli animali la comparsa di effetti teratogeni è conseguente alla somministrazione di altissime dosi di protossido d'azoto.
In merito al possibile rischio di diminuzione della fertilità e di aborto spontaneo, gli studi presenti in letteratura si riferiscono perlopiù a personale sanitario odontoiatra od ostetrico, ma le variabili influenti e i livelli di esposizione ambientale al protossido d'azoto in questi contesti non sono sovrapponibili a quelli dell'infermiere che lo utilizza nel contesto di procedure dolorose. Da uno studio su 720.000 nascite condotto  a partire dal registro svedese emerge che la frequenza delle malformazioni fetali non è più alta nelle donne che hanno ricevuto protossido d'azoto durante un'anestesia generale nel primo trimestre di gravidanza; le concentrazioni inalate da queste donne sono state 50.000 volte superiori di quelle inalate da un'infermiera in prossimità di un paziente che stava inalando una miscela fissa di 50% N2O e 50% O2 .

Tra le opportune precauzioni di impiego, riportate da una delle case produttrici delle miscele di protossido d'azoto, ritroviamo l'indicazione all'uso in locali che dispongano di una adeguata aerazione o di un sistema di ricambio dell'aria.
In Francia il protossido premiscelato viene somministrato dagli infermieri appositamente formati sotto prescrizione medica e mediante una delega derivante dall'applicazione di specifici protocolli. Anche nel Regno Unito, USA e Australia la somministrazione di protossido d'azoto premiscelato da parte degli infermieri è ormai consolidato nella pratica corrente di moltissimi ospedali, in particolare per i bambini con patologia cronica che devono sottoporsi a procedure invasive minori frequenti.
In Italia il protossido d'azoto è attualmente registrato solo come gas anestetico e quindi è utilizzabile sotto la prescrizione e la diretta gestione da parte di un medico anestesista.
E' auspicabile che anche nel nostro paese l'uso del protossido d'azoto nella terapia del dolore da procedura sia incrementato, in particolare attraverso il coinvolgimento della figura dell'infermiere. L'esperienza di paesi come la Francia ci suggerisce che è possibile la somministrazione di miscele fisse di protossido d'azoto in autonomia da parte di personale infermieristico adeguatamente formato, nel rispetto di efficacia e sicurezza. Anche nel nostro paese, infatti, l'ordinamento professionale vigente consente la somministrazione di farmaci in autonomia da parte dell'infermiere su prescrizione del medico.