CONSTRAINT THERAPY PDF Stampa E-mail

Penalizzazione dell' arto sano - Constraint-induced movement therapy. Una nuova terapia nella riabilitazione delle paresi dell' arto superiore.

 

A cura di Ft Silvia Paoli, Ft Adrienne Davidson - (Servizio di Riabilitazione Funzionale Meyer), studente Ft Cristina Taddei (3' anno Laurea in Fisioterapia, Università Firenze) Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo.

 

Cosa è la Constraint-induced movement therapy ?
E' un metodo di trattamento nell'ambito della riabilitazione delle paresi dell'arto superiore, sostenuto di recente dalla letteratura internazionale. La terapia si basa sulla costrizione dell'arto superiore sano al fine di migliorare l'uso funzionale dell' arto paretico, che durante il periodo di trattamento viene sottoposto, per diverse ore al giorno, a proposte fisioterapiche specifiche.
Questo approccio ha ottenuto un notevole riscontro a livello internazionale nel trattamento del paziente adulto con ictus su cui sono stati condotti numerosi studi sperimentali: gli outcomes, misurati con diverse scale di valutazione funzionale per l'arto superiore, sono incoraggianti sia in termini di funzionalità che in termini di frequenza dell'uso spontaneo (Taub e coll.1993, 2004).Gli esami strumentali (TMS, fRMN) eseguiti dopo il trattamento, evidenziano come l'uso 'forzato' dell'arto induca, agendo sulla plasticità neuronale, una riorganizzazione e un ampliamento uso-dipendente dell'area corticale corrispondente all'arto paretico.

E' applicabile anche in campo pediatrico ?
Visti i risultati, alcuni autori  hanno provato ad applicare la terapia anche in patologie pediatriche quali la lesione ostetrica del plesso brachiale e la paralisi cerebrale nelle forme emiplegiche e in quelle tetraplegiche in cui vi sia un coinvolgimento motorio maggiore di un arto superiore rispetto all'altro.
A differenza dell'adulto, il bambino ha competenze motorie ancora da acquisire: l'ipo-utilizzo dell'arto proprio durante gli anni più critici per lo sviluppo e l'apprendimento motorio, può condizionarne in maniera importante l'uso funzionale. A questo proposito l'impiego della Constraint Therapy  può essere considerato come un intervento abilitativo (per promuovere l'acquisizione di abilità motorie pertinenti alla situazione del  bambino) o riabilitativo (per promuovere il recupero funzionale di competenze già acquisite ma perse in seguito ad una patologia, sia nell' adulto -dopo un ictus o un trauma cranico- che nel bambino -nei casi di ustioni o nell' artrite idiopatica giovanile). Inoltre la Constraint Therapy è particolarmente indicata nei casi di negligenza dell'arto. Ci sono situazioni infatti in cui il soggetto presenta un utilizzo dell' arto paretico inferiore a quelle che sono le reali potenzialità motorie: in questi casi con la terapia si cerca di superare il meccanismo comportamentale del non uso appreso favorendo una maggior integrazione dell' arto paretico nello schema corporeo.
Inoltre la Constraint Therapy sarebbe utile per ridurre effetti secondari dovuti all'ipoutilizzo come fenomeni plastici involutivi corticali, alterazioni del trofismo muscolare e problematiche muscoloscheletriche .

Studi condotti sull'uso in pediatria e problemi
Le sperimentazioni, condotte soprattutto all'estero, mostrano in genere un incremento dell'uso ed  un miglioramento della prestazione motoria dell'arto superiore affetto (Taub e coll. 2004, Naylor, Bower 2005,Eliasson 2005); nonostante questi ultimi studi (Eliasson 2005, Naylor,Bower 2005) abbiano utilizzato protocolli meno pesanti per il bambino, nel panorama italiano l'applicazione rimane ridotta per i seguenti motivi che riguardano:
la mancanza di  un protocolloproblemi etici

  • i genitori e le loro perplessità e preoccupazione  per gli aspetti psicologici e per la limitata libertà del bambino
    il bambino stesso e la  possibilità di vivere una frustrazione e di avere una prestazione funzionale manuale peggiore
  • gli operatori della riabilitazione e la loro diffidenza sull'efficacia della terapia e sul rapporto costo/beneficio in termini di impegno psicologico e di tempo/risultati a lungo termine
  • la mancanza strumenti di valutazione funzionale in campo pediatrico in grado di evidenziare il 'non uso' , di valutare cioè quanto l'arto paretico sia integrato con l'altro nelle attività spontanee bimanuali e di rilevare i cambiamenti dopo il trattamento con Constraint Therapy. Inoltre sono poche le scale di valutazione somministrabili a bambini molto piccoli.


Cosa si fa al Meyer
Il Servizio di Riabilitazione Funzionale dell' A.O.Meyer di Firenze segue numerosi bambini con patologie neurologiche centrali e periferiche come le paralisi cerebrali infantili e, in particolare, le paralisi ostetriche del plesso brachiale.
Venendo a conoscenza di questa nuova proposta riabilitativa i fisioterapisti del Meyer vorrebbero avviare un'applicazione sperimentale con alcuni dei bambini seguiti. Insieme al Dott. Stefano Ferraresi, consulente in NCH presso l'Ospedale di Rovigo che partecipa alle visite collegiali con i fisioterapisti e la neurologa Dott.ssa Lori, è stata più volte presa in considerazione l'indicazione al trattamento con Constraint Therapy che però non è stato possibile applicare per le problematiche suddette.
In questo periodo è in atto presso il nostro Servizio uno studio sperimentale sulla Constraint Therapy che ha come primo scopo quello di individuare i requisiti specifici necessari per la selezione dei candidati alla terapia. Allo stesso tempo stiamo avviando l' uso di una scala di valutazione funzionale per l'arto superiore - " AHA "- , presentata per la prima volta in Italia da due terapiste occupazionali svedesi lo scorso Settembre ad un corso di formazione tenutosi all' Istituto Stella Maris di Pisa al quale ha partecipato una dei nostri fisioterapisti. Dopo questa prima fase, ci proponiamo di sperimentare la terapia in un gruppo selezionato di bambini con emiplegia e con lesione ostetrica del plesso brachiale seguiti dal nostro Servizio.

 

 

Titolo: Effetti della Constraint therapy nei bambini piccoli con emiplegia associata a paralisi cerebrale.
Autori: Eliasson AC, Krumlinde-Sundholm L,Shaw K, Wang C.
Rivista: Developmental Medicine and Child Neurology. 2005; 47:266-75
Lingua: Inglese



RIASSUNTO

Obiettivo: L'obiettivo di questo studio era valutare gli effetti di un modello modificato della Constraint- induced movement therapy (CT) sull'uso bimanuale delle mani nei bambini con paralisi cerebrale nella forma emiplegica (di età compresa tra i 18 mesi e i 4 anni) e confrontarla con il trattamento pediatrico convenzionale.

Metodo: Il gruppo che ha seguito il trattamento con CT era costituito da ventuno bambini (13 femmine, 8 maschi) mentre il gruppo di controllo era costituito da  venti bambini (12 maschi, 8 femmine). I bambini nel gruppo della CT hanno indossato un guanto restrittivo per 2 ore al giorno per un periodo di due mesi. Il trattamento è stato basato sui principi dell'apprendimento motorio sfruttando i momenti di gioco in contesti motivanti. Per valutare gli effetti del trattamento è stata usata la scala di valutazione 'Assisting Hand Assessment' (AHA). Le valutazioni sono state fatte in tre occasioni: prima del trattamento, dopo due mesi e dopo sei mesi dalla prima valutazione.

Risultati: Una significativa correlazione è stata trovata tra le prestazioni del gruppo sperimentale e la misura AHA (ANOVA, F(2,74)=5.64, p = 0.005) . I bambini che hanno ricevuto la CT hanno migliorato la loro abilità ad usare la mano plegica in modo più significativo rispetto ai bambini del gruppo di controllo dopo il trattamento e dopo due mesi. Gli effetti sono stati alti subito dopo il trattamento e sono rimasti medi dopo sei mesi.  Sebbene il trattamento sia stato adattato alla capacità e all'interesse di ogni bambino, è stata comunque vissuta un po' di frustrazione.

Bibliografia

  • Charles J, Gordon AM. A critical review of constraint-induced movement therapy and forced use in children with emiplegia.Neural Plast.2005; 12: 245-61
  • Taub E, Ramey SL, DeLuca S, Echols K. Efficacy of constraint-induced movement therapy for children with cerebral palsy with asymmetric motor impairment. Pediatrics, 2004; 113: 305-12.
  • Naylor CE, Bower E. Modified constraint-induced movement therapy for young children with hemiplegic cerebral palsy: a pilot study. Dev Med Child Neurol. 2005; 47:365-369.
  • Hart H. Can constraint therapy be developmentally appropriate and child-friendly?'.Dev Med Child Neurol. 2005; 47: 363-363.
  • AAVV. La "Constraint induced movement therapy": recente approccio riabilitativo nelle paresi di arto superiore. Riabilitazione Oggi, 2004; 6: 5-45.


Commento all'articolo
Lo studio presentato in questo articolo ha utilizzato un protocollo di CT modificato rispetto a quelli usati nei primi studi sperimentali fatti sull'adulto dove i soggetti indossavano per due settimane una fascia che costringeva tutto l'arto sano per il 90% delle ore della giornata da svegli e seguivano 6 ore al giorno di trattamento specifico per l'arto paretico. In questo protocollo adattato per i bambini i tempi di applicazione della costrizione sono stati inferiori (2 ore al giorno) e il trattamento per l'arto paretico è stato svolto in situazioni abituali per il bambino come a casa e a scuola (grazie alla collaborazione dei genitori e degli insegnanti istruiti precedentemente) in modo da dare la possibilità di fare esperienze motivanti che facilitassero l'uso dell'arto paretico.
Inoltre la costrizione è stata applicata solo alla mano attraverso uno splint di plastica (tipo guanto) che impediva la presa e la manipolazione ma che lasciava la possibilità di utilizzarla come appoggio in caso di cadute o in funzione di supporto.
Questo protocollo operativo ha permesso comunque di raggiungere risultati positivi che sono stati  mantenuti anche dopo sei mesi dall' inizio del trattamento: ciò ci fa pensare che, sebbene ci sia bisogno di ulteriori studi per approfondire certi aspetti del protocollo, la CT può diventare un approccio più accettabile per i genitori e adatto anche al bambino senza disturbare troppo la sua vita quotidiana.