BAMBINO CON MALATTIA INFETTIVA - peculiarità pediatriche della diffusione delle infezioni PDF Stampa E-mail

Il Collega Klaus Biermann  relatore al Convegno ANIPIO  Il controllo del rischio infettivo nelle strutture assistenziali (25/11/2005), riassume per noi gli interventi più interessanti e mette a disposizione la sua relazione su

Le peculiarità pediatriche nella diffusione delle infezioni ospedaliere

 

"L'Ospedale dei Bambini", storico progetto che accomuna la rete degli ospedali pediatrici italiani con l'obiettivo di rendere l'ospedale pediatrico sempre più a misura di bambino, fa leva su iniziative mirate e orientate ai bisogni fondamentali dell'piccolo utente (ludoteche, locali con arredi particolari e ricchi di giochi, PC e audioteche, intrattenimenti con clown e musicisti, "animali in corsia", ecc.) - questa breve descrizione fa capire agli addetti di lavoro la particolare complessità della sorveglianza e del controllo delle I.O. in ambito pediatrico.
Dette attività richiedono una conoscenza ed un'attenzione costante nell'applicazione delle precauzioni da parte di operatori sanitari e non e la realizzazione di azioni di sorveglianza mirate e specifiche perché creano, nel contempo, occasioni quotidiane che favoriscono la diffusione di infezioni nosocomiali.


Il principio di non arrecare danno al malato è una criticità contemplata sino dall'antichità da chi si prende cura della salute altrui e non ha soltanto una valenza etica in quanto è fortemente influenzato dal progresso scientifico e tecnologico. A prova di quanto affermato proprio in questi ultimi anni l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha promosso insieme ai governi nazionali la campagna "First do no harm". L'intento di detta campagna è promuovere la sicurezza negli ospedali, dove si contraggono molte malattie, per non mettere a repentaglio l'obiettivo raggiunto negli ultimi cento anni, e cioè l'incremento consistente dell'aspettativa di vita. Prevenire gli eventi avversi che colpiscono una media di 1 paziente ogni 10, provocando danni che possono portare anche alla disabilità o addirittura alla morte, non rispetta solo il diritto della persona alla propria salute ma la riduzione di questi incidenti ha, come ben sappiamo, effetti positivi anche sull'economia, risparmiando costi aggiunti da ricoveri prolungati, azioni legali e cure delle disabilità.
Il "Progetto nazionale per la sorveglianza delle infezioni batteriche gravi in ambito comunitario ospedaliero" coordinato dall'Istituto Superiore di Sanità arriva nel 2004 alla stessa conclusione, constatando che ogni anno 10 italiani su 100 ricoverati si ammalano di una infezione contratta in ospedale. Lo studio è stato condotto in 50 centri su 6.000 pazienti di cui il 43% è entrato in ospedale per curare un'infezione batterica.

 

Prima ancora delle capacità professionali specifiche da mettere in campo attraverso personale medico ed infermieristico appositamente formato occorre ricordare che il sapere scientifico, il credo deontologico e la normativa di riferimento sono alla base dell'operare quotidiano del sanitario di qualsiasi qualifica di appartenenza.
Nel Codice Deontologico dell'Infermiere, p.e., il principio neminem nocere è un impegno dell'agire professionale; l'art.2 cita al comma 6 che l'infermiere si impegna a non nuocere, orienta la sua azione all'autonomia e al bene dell'assistito, di cui attiva le risorse anche quando questi si trova in condizioni di disabilità o svantaggio.
Lo stesso principio è esplicitato ulteriormente nel Patto Infermiere Cittadino  quando si legge: "l'infermiere si impegna a garantire competenza, abilità e umanità nell'esecuzione delle prestazioni assistenziali" e ancora "… a garantire le migliori condizioni igieniche e ambientali".
Prevenire la diffusione delle I.O. rispetta il principio del "NON ARRECARE DANNO" e l'autonomia dell'operare infermieristico implica  di valutare e decidere quali operazioni, comportamenti e strumenti sono più appropriati a salvaguardia della salute del paziente.

 

Uno degli obiettivi da raggiungere previsto già nel precedente Piano Sanitario Regionale è l'applicazione della Carta dei diritti del bambino in ospedale che costituisce una specificazione della Convenzione Internazionale sui Diritti del Fanciullo del 1989 ratificata dal governo italiano nel 1991; la Carta vuole garantire ad ogni bambino il più alto livello possibile di salute fisico e psichico e i quattordici articoli in essa enunciati si propongono di promuovere il superiore interesse dei bambini ricoverati garantendo loro i diritti di sopravvivenza, sviluppo, protezione e partecipazione senza alcuna distinzione o discriminazione.
Sin dal 2001 gli ospedali Burlo Garofolo, Bambin Gesù, Giannina Gaslini e Anna Meyer con il loro personale si impegnano a rispettare i diritti enunciati nella carta ed a garantirli a tutti i bambini che fruiscono delle prestazioni sanitarie erogate.
L'art. 6 specifica non a caso che il bambino ha diritto alla tutela del proprio sviluppo fisico, psichico e relazionale, alla sua vita di relazione anche nei casi in cui necessiti di isolamento. Questo concetto richiede palesemente un notevole impegno ai sanitari nella prevenzione della diffusione delle I.O., individuando misure e comportamenti atti ad interrompere la catena di trasmissione.
E con il riferimento ai diritti del bambino in ospedale si conclude la breve panoramica sul contesto in cui è chiamato ad operare l'infermiere epidemiologo in pediatria.

 


Ricordiamoci a questo punto che l'insorgenza di infezioni è il risultato dell'interazione fra vari fattori che caratterizzano l'agente infettivo, la suscettibilità dell'ospite e le modalità di trasmissione. Se si dovesse rompere l'equilibrio fra i fattori che caratterizzano sia l'agente che  l'ospite si verifica l'infezione ( endogena, per esempio in pazienti immunocompromessi dove anche i microrganismi saprofiti possano diventare virulenti, esogena in pazienti immunocompetenti dove occorre che l'agente venga trasmesso all'ospite).
In questa ottica l'osservazione dei criteri di igiene di base e l'applicazione delle precauzioni standard ed aggiuntive sono fondamentali nel lavoro di routine (Piramide).


E' evidente che il sospetto di determinate malattie infettive induce immediatamente ad azioni spesso codificate con specifici protocolli come nel caso della meningite, della pertosse o di malattie caratterizzate da un evidente quadro esantemico. Talvolta questi comportamenti possono essere smisurati rispetto al reale rischio di contagio come nel caso della meningite, trasmessa per droplets, perché sia il personale sanitario sia i genitori e visitatori presenti sono influenzati da informazioni di tipo mediatico, prive di evidenza scientifica, altre volte, invece, segni clinici che potrebbero fare sospettare una malattia infettiva vengono sottovalutati perché ritenuti meno importanti e causano comportamenti che trascurano il rischio di diffusione.
E' spontaneo spingersi oltre la "distaccata coccola" e stabilire un contatto fisico diretto non solo con le mani dell'operatore ma anche con il viso e il camice, sottovalutando la presenza di secrezioni respiratorie, l'incontinenza di feci e/o urine che contraddistingue il piccolo; agli operatori addetti all'assistenza dei pazienti in età evolutiva che facilmente tendono ad abbassare i livelli di attenzione nei comportamenti assistenziali è pertanto richiesto un'attenzione particolare nell'erogazione di prestazioni responsabili e scientificamente corrette.

 

E' dimostrato che le TIN per le caratteristiche dei loro utenti e la tipologia di cure erogate sono reparti ad alto rischio di complicanze dovute a cause infettive.
Il rischio è determinato da fattori e condizioni intrinseche al neonato, quali possono essere il peso, l'età gestionale, l'immaturità del suo sistema immunitario e di diversi organi come la pelle, i polmoni o il tratto intestinale, la patologia di base, malformazioni, ecc., nonché da condizioni estrinseche legate alla complessità delle procedure diagnostico-terapeutiche a cui il neonato è sottoposto durante una degenza necessariamente di maggiore durata (gli operatori sanitari, le attrezzature utilizzate e le procedure da loro adottate, gli spazi, ecc.).
Puntualizzata la criticità assistenziale nel prevenire le infezioni nelle TIN, dobbiamo allargare la nostra attenzione al paziente pediatrico in generale ed estendere le precauzioni dovute a tutta la popolazione infantile presente in ospedale per tenere sotto controllo, per esempio, infezioni respiratorie e gastrointestinali che di frequente si diffondono nei reparti di lattanti e divezzi; cosa dire poi delle malattie tipicamente infantili e altamente contagiose come morbillo, parotite, varicella di cui può essere affetto sia il piccolo utente in attesa di diagnosi al Pronto Soccorso sia il bambino ricoverato in reparti specifici, se non vengono scrupolosamente osservate le precauzioni standard e aggiuntive.

 

Proprio il Pronto Soccorso pediatrico si è visto, negli ultimi anni, teatro di un notevole incremento di richieste di prestazioni non sempre proprie. Tale aumento di afflusso dipende da diversi fattori; la risposta insufficiente che può dare la medicina extraospedaliera all'aumentata richiesta di prestazioni sanitarie vissute come urgenti dai genitori ne è senz'altro uno dei più importanti. Questa situazione produce inevitabilmente un aumento dei tempi di attesa con il rischio per l'utenza di non accedere alle prestazioni sanitarie occorrenti in tempi utili. I bambini con malattie infettive, inoltre, frequentano i nostri Pronto Soccorsi in una percentuale più alta rispetto agli adulti con analoga patologia e pertanto il problema del rischio del contagio di altri bambini in attesa di visita e del personale è da sempre una caratteristica dei Pronto Soccorsi pediatrici.
Molto frequentemente si possono notare nelle sale d'attesa dei nostri Pronto Soccorsi mamme che si sono presentate con il loro bambino perché il piccolo ha una diarrea persistente da qualche giorno e alla necessità di cambiare il pannolino usano il fasciatoio, toccano con le mani prima di lavarseli il fasciatoio stesso, il lavandino, le maniglie delle porte e quant'altro, magari gettano il pannolino nel cestino dei rifiuti, e tutto questo nelle condizioni migliori - figuriamoci che cosa possa succedere in situazioni in cui mancano i fasciatoi oppure sono occupati, i servizi igienici sono sovraffollati oppure manca il sapone liquido per le mani, ecc.  Solo in seguito sapremo se la diarrea era dovuta a patogeni enterici e se con un nostro intervento di educazione sanitaria avessimo potuto evitare la loro diffusione.

 

Passiamo in fine, per fare un esempio concreto al caso di Infezione nosocomiale da Aspergillus fumigatus in Oncoematologia.
Nel 2003 sono stati segnalati due casi di aspergillosi su pazienti ricoverati nelle stanze a bassa carica microbica dell'U.O. di Oncoematologia pediatrica - il primo è stato un bambino di nove anni, affetto da neuroblastoma, seguito dall'UO da 4/5 anni e ricoverato in quel periodo per trapianto aploidentico; il secondo un bambino di 15 anni, affetto da Leucemia linfoide, seguito dall'UO dal 2001  e proveniente dalla Romania con anamnesi di Aspergillosi polmonare risanata. Nel secondo caso non si è trattato per definizione di I.O. in quanto l'aspergillosi era già presente al ricovero.
Dopo aver escluso una contaminazione delle strutture edilizie e degli impianti all'interno delle stanze a bassa carica microbica è stata effettuata una campionatura con piastre contact su tutti gli arredi nei quali vengono alloggiati oggetti personali (p.e. giocattoli, indumenti, prodotti per l'igiene personale, alimenti, ecc.) sanitari (carrello medicazioni all'interno della stanza), economali (p.e. carta igienica, salviette monouso, ecc.), biancheria piana e casacca/pantaloni per i genitori, confezioni di alimentari distribuiti (p.e. tetrabrik dell'acqua minerale, ecc.) e della rubinetteria con particolare attenzione al diffusore della doccia (sospetto di colonizzazione del microfilm all'interno delle tubature). I risultati della campionatura hanno confermato sia la fonte sia le modalità di trasmissione ipotizzati, in quanto tutte le colture erano positive per aspergillus fumigatus con esclusione di quelle relative alla rubinetteria e al diffusore doccia.

 

A conclusione dell'indagine epidemiologica si può constatare che l'isolamento di aspergillus fumigatus sul paziente con neuroblastoma non è da imputare a una contaminazione per inquinamento strutturale bensì all' "importazione" del micete attraverso il rifornimento di presidi medico-chirurgici, economali e della biancheria piana, attraverso indumenti e oggetti personali dell'utente e attraverso le confezioni degli alimenti (acqua minerale inclusa) introdotti nella stanza sterile.
Durante i vari sopralluoghi, effettuati dal G.O., sono state suggerite modifiche procedurali ed organizzative come misure di controllo specifiche finalizzate ad evitare la cross-contamination delle superfici ed degli oggetti nelle stanze a bassa carica microbica, invitando i responsabili dell'U.O. a produrre le seguenti procedure/istruzioni operative:

-  Lavaggio delle mani
-  Norme e modalità di accesso alle stanze a bcm
-  Stoccaggio e trattamento decontaminante di tutto il materiale in entrata alla stanza a bcm (materiale medico-chirurgico ed economale, biancheria piana, indumenti, oggetti personali, alimenti, stoviglie, ecc)
-  Regolamento comportamentale a cui gli utenti si devono attenere per limitare la contaminazione della stanza a bcm
-  Sanificazione giornaliera e periodica e Sanitizzazione terminale delle stanze a bcm.

 

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Bibliografia

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