COME RIDURRE LA CONTAMINAZIONE DELLE EMOCOLTURE IN PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO PDF Stampa E-mail

Hall RT, Domenico HJ, Self WH, Hain PD. Reducing the blood colture contamination rate in a Pediatric Emergency Department and subsequent cost saving. Pediatrics 2012;131: e1-e6

Il prelievo ematico da vena periferica per emocolture (EC) è un sistema largamente utilizzato in pediatria per determinare quale sia l’agente patogeno responsabile di una sospetta infezione di tipo batterico. Il campione ematico prelevato per EC può essere facilmente contaminato inavvertitamente con batteri appartenenti alla flora batterica che è normalmente presente sulla cute sia del soggetto sottoposto al prelievo sia dell’Infermiere che esegue la manovra.
Attualmente, per le EC eseguite in ospedale è considerato accettabile un tasso di contaminazione tra il 2% ed il 3%,  tuttavia diversi studi mostrano che il tasso reale di contaminazione delle EC in un setting ospedaliero, sebbene con notevoli variazioni a seconda dell’ospedale considerato, può raggiungere anche il 6% ed in particolare, nei reparti di Pronto Soccorso, il tasso di contaminazione si aggira intorno all’11%. Le conseguenze legate alla contaminazione di un campione ematico per EC non sono trascurabili, infatti l’analisi di un campione contaminato si traduce, nella maggior parte dei casi, nella somministrazione evitabile di antibiotici (che solitamente viene iniziata prima che sia stata completata la determinazione esatta del ceppo microbico presente nel campione), e, nel caso di neonati ricoverati per escludere il sospetto di sepsi, comporta un significativo aumento della durata della degenza.
Nel corso del tempo sono stati spesso oggetto di ricerca i fattori che aumentano il rischio di contaminazione, come anche le possibili strategie preventive. A questo riguardo, recentemente è stato dimostrato che il rischio di contaminazione delle EC è inversamente proporzionale all’età del paziente ed agli anni di esperienza dell’Infermiere che esegue il prelievo. Inoltre, nei reparti di Pronto Soccorso Pediatrico si sono rivelate misure di prevenzione efficaci l’impiego di Infermieri dedicati al reperimento dell’accesso vascolare (i c.d. “phlebotomists”) e l’esecuzione di due distinte venipunture per l’introduzione dell’agocannula e per il prelievo per EC. Tuttavia la letteratura è ancora molto carente circa quali siano le modalità più sicure per il reperimento di un campione ematico per EC al momento dell’introduzione dell’accesso venoso periferico in reparti di Pronto Soccorso.
Lo studio che proponiamo di seguito tenta di colmare questa lacuna, ed ha come obiettivo quello di valutare l’efficacia di un sistema standardizzato per il prelievo ematico per EC durante il posizionamento di un catetere venoso periferico (CVP) con modalità sterile. Lo studio è stato svolto presso il Pronto Soccorso del Monroe Carell Jr. Children’s Hospital di Vanderbilt (USA).
Materiali e Metodi
Come prima cosa è stato calcolato il tasso di contaminazione delle EC nei 19 mesi precedenti lo studio al fine di determinare la baseline rispetto alla quale valutare un eventuale decremento dopo l’introduzione della nuova tecnica. In seguito sono stati identificati gli errori più frequenti nella pratica clinica che espongono il campione ematico al rischio di contaminazione (tab. 1) ed è stata elaborata una nuova tecnica per il prelievo per EC nel corso del posizionamento del CVP inserito con metodica sterile (tab. 2).

La tecnica è stata oggetto di una campagna educativa rivolta agli Infermieri del Pronto Soccorso. All’interno della campagna sono state illustrate le manovre che più frequentemente contaminano le EC e le conseguenze delle contaminazioni. Inoltre è stato previsto un sistema di monitoraggio tale che ogni Infermiere coinvolto in un caso di contaminazione potesse essere contattato personalmente allo scopo di ottenere informazioni circa quali passaggi della tecnica fossero stati eseguiti in maniera non sicura.
Sono stati arruolati nello studio tutti i bambini che accedevano al Pronto Soccorso e che necessitavano di un prelievo per EC; il prelievo è stato eseguito contestualmente all’inserimento del CVP. E’ stata considerata contaminata ogni EC che presentasse colonie batteriche appartenenti ad una lista predefinita di batteri che si sono dimostrati il più frequentemente associati a contaminazione (come ad esempio lo Staphylococcus o lo Streptococco viridans del gruppo alfa). Sono stati esclusi dallo studio i pazienti che presentavano un catetere venoso centrale o un PICC (catetere venoso centrale inserito perifericamente) al momento del prelievo. Sono inoltre stati esclusi dallo studio pazienti immunodepressi, con patologie oncologiche o in terapia con immunosoppressori. Infine, sono stati stimati i costi direttamente riferibili alla presenza di EC contaminate nei 12 mesi precedenti lo studio (tab.3)


Risultati
Nel periodo precedente la sperimentazione su 5402 EC praticate, 212 sono risultate contaminate, mentre nel periodo della sperimentazione su 2153 EC considerate si è verificata una contaminazione in 35 casi. L’introduzione della tecnica in sperimentazione ha significativamente ridotto il tasso di EC contaminate: l’incidenza di contaminazioni si è infatti ridotta dal 3,9% all’1,6% (p<0,0001). Le età medie dei pazienti sottoposti a EC nel periodo precedente la sperimentazione e quella dei pazienti coinvolti nella sperimentazione è risultata praticamente sovrapponibile (media 4,57 anni, mediana 1,9, range interquarile:0,2-7,3 vs media 4,47 anni, mediana 1,7, range interquartile: 0,2-7,0).
Per quanto concerne i costi, dalla revisione effettuata sui 12 mesi precedenti la sperimentazione, le spese correlate direttamente alle EC contaminate sono risultate ammontare a circa 417.000 dollari (314.250 euro)  con una media di 2.800 dollari (circa 2.100 euro) per ogni EC contaminata. Considerando che la tecnica in sperimentazione ha comportato una riduzione dei costi precedentemente stimati di circa il 59%, la diminuzione dei costi legati alla contaminazione delle EC complessiva è stata di circa 250.000 dollari (circa 188.399 euro).
Discussione
Lo studio ha evidenziato gli alti costi connessi alle contaminazioni delle EC, tuttavia questa stima risulta ancora parziale, poiché alcuni costi non sono direttamente collegati alle contaminazioni ma potrebbero essere evitati se non fosse ricorso questo evento. Ad esempio, a motivo delle contaminazioni sono state fatte più di 50 telefonate alle famiglie dei bambini coinvolti, e sono state eseguite almeno 11 visite mediche a livello ospedaliero o sul territorio che si sarebbero potute evitare. Inoltre le contaminazioni delle EC hanno determinato almeno 25 riaccessi al Pronto Soccorso e, complessivamente, almeno 90 giorni di degenza evitabili. Durante i 90 giorni di degenza evitabili i genitori hanno perso giornate lavorative.