LA GESTIONE DELL'EMICRANIA PRIMITIVA IN ETA' PEDIATRICA PDF Stampa E-mail

Craddock L, Ray L. Pediatric migraine teaching for families. Journal for Specialists in Pediatric Nursing 2012;17:98-107
 
Gli Infermieri dei Bambini sono da sempre in prima linea nella lotta al dolore: in questo numero di IdB ci occuperemo di un tipo di dolore spesso sottovalutato ovvero il mal di testa. Nei bambini il mal di testa è il sintomo neurologico più frequente e la più comune manifestazione di dolore. In questo numero di IdB ci focalizzeremo su un particolare tipo di mal di testa, l’emicrania primitiva (EP). Viene definita emicrania, nel caso del paziente in età evolutiva, un dolore alla testa che permane da 1 a 72 ore e che è accompagnato da almeno uno dei seguenti sintomi: fotofobia, fonofobia, nausea o vomito e tinnito. Il tipo di dolore può essere fisso o pulsante, di intensità severa o moderata e peggiorare in concomitanza con lo sforzo fisico. Sebbene le cause dell’EP non siano ancora pienamente conosciute, si calcola che più del 30% dei bambini e dei giovani adulti soffra di emicrania almeno una volta l’anno. Le conseguenze negative dell’emicrania possono includere l’assenza da scuola, il peggioramento delle performance scolastiche, un deterioramento delle relazioni familiari e delle relazioni con i coetanei. Nel 68% dei casi di bambini con frequente emicrania, la sintomatologia impedisce al soggetto di concentrarsi sulle attività scolastiche o di praticare attività ricreative. In particolare i bambini sono più vulnerabili alle conseguenze del mal di testa rispetto agli adulti a motivo della difficoltà a localizzare esattamente la parte dolente oltre che alle problematiche riguardanti la comunicazione del dolore al mondo degli adulti. Ricerche recenti mostrano che l’emicrania ricorrente può diventare una malattia ingravescente, aumentando la frequenza e l’intensità degli attacchi dolorosi fino al punto di configurarsi come un dolore alla testa quotidiano che produce un dolore praticamente continuo. L’esatta eziologia dell’emicrania non è stata ancora completamente spiegata. Alcune teorie suggeriscono che la causa sia da ricercarsi in una ipereccitabilità del complesso trigemino vascolare. Altre cause possono essere patologie di tipo neurologico che producono una dilatazione dei vasi, la quale potenzia la percezione dolorosa. Il dolore può inoltre essere attribuito ad una sensibilizzazione periferica o centrale ad alcuni stimoli cardiovascolari fisiologici (che normalmente non danno dolore) associati ad un’alterazione dei meccanismi di dilatazione neurovascolare responsabili specificatamente della funzionalità della prima divisione del nervo trigemino. Nonostante esistano forti evidenze circa l’impatto negativo che l’emicrania ha sulla qualità di vita del bambino e lo stretto rapporto tra la presenza di emicrania in età pediatrica e lo sviluppo di mal di testa cronico nell’età adulta, la maggior parte delle raccomandazioni per la prevenzione e la gestione dell’emicrania in età evolutiva è basata sul parere di esperti. Si ipotizza inoltre che l’eziologia dell’emicrania nel bambino coincida con quella dell’adulto, tuttavia, nel paziente in età evolutiva la sintomatologia dolorosa assume delle caratteristiche peculiari, pertanto sono stati formulati specifici criteri diagnostici che tengono conto di tale specificità. In particolar modo nel bambino l’emicrania può essere associata o sostituita da dolore allo stomaco ed agli arti e può essere bilaterale, contrariamente a quanto accade negli adulti. Una gestione efficace dell’emicrania pediatrica non può prescindere da un approccio multidisciplinare centrato sull’intera famiglia. Il piano assistenziale deve infatti includere non solo la terapia farmacologica da somministrare al bambino nel momento dell’acuzie ma anche interventi informativi su come rendere meno frequenti e meno intense le crisi dolorose ed un’adeguata terapia comportamentale.
Elementi principali dell’assistenza al bambino con EP
Terapia comportamentale: Si tratta di un aspetto centrale nella gestione dell’EP ed include modificazioni dello stile di vita, interventi di tipo psicologico ed interventi volti al conseguimento della massima compliance del bambino e della sua famiglia al regime terapeutico. Mentre gli interventi sullo stile di vita sono volti essenzialmente al miglioramento dei modelli di alimentazione, idratazione, sonno ed esercizio fisico, gli interventi psicologici mirano all’acquisizione di tecniche per alleviare lo stress o per gestirlo in maniera efficace. E’ inoltre di estrema importanza fornire informazioni accurate sui farmaci antidolorifici e sulle conseguenze che può provocare un eventuale abuso di questi ultimi.
Alimentazione ed apporto di liquidi: Uno scarso apporto di nutrienti o di liquidi può rendere gli attacchi dolorosi più frequenti o più intensi; sembra che in questo processo siano coinvolti l’alterazione del metabolismo della serotonina, della norepinefrina e del glucosio provocata dal digiuno. L’idratazione dovrebbe prevedere l’introduzione di 1-2 litri di liquidi al giorno insieme ad un lieve incremento dell’apporto di sodio. Inoltre un adeguato apporto di liquidi rende l’EP maggiormente responsiva alla terapia farmacologica. L’assunzione di caffeina si è dimostrato avere un effetto negativo sull’insorgenza dell’EP in età pediatrica.
Fattori scatenanti ambientali: Nonostante i fattori scatenanti possano assumere una notevole variabilità da individuo ad individuo, solitamente essere sottoposto a stimoli rumorosi durante le ore di sonno, la presenza nell’ambiente di fumo o la temperatura della stanza eccessivamente alta sono identificati come elementi scatenanti. Al fine di identificare i fattori scatenanti specifici è utile tenere un diario dell’EP.
Sonno: E’ stato dimostrato che le cattive abitudini nel modello del sonno sono più frequenti nella popolazione pediatrica con EP rispetto a quella non affetta da questo disturbo. I bambini con EP riferiscono infatti disturbi nel ritmo sonno-veglia, fatigue, stanchezza e sonnolenza. L’approccio centrato sulla famiglia permette di coinvolgere i genitori nella creazione di un ambiente privo di rumori per il sonno del bambino, la programmazione delle attività familiari in maniera che sia possibile per il bambino riposare il pomeriggio, e la programmazione degli orari di addormentamento e di sveglia in maniera che il bambino possa usufruire di almeno 8-10 ore di sonno al giorno. E’ utile evitare i risvegli durante la notte, pertanto può essere opportuno limitare l’apporto di liquidi la sera ed invece aumentarlo durante il giorno.
Naturopatia ed EP: Si tratta di un approccio particolarmente indicato per tutte quelle famiglie che sono contrarie all’impiego della terapia farmacologica classica nel trattamento della sintomatologia dolorosa o nella cura di eventuali stati ansiosi o depressivi connessi all’EP. Sebbene esistano prove a sostegno dell’efficacia di integratori di magnesio, riboflavina, Coenzima Q10 e Farfaraccio, nell’adulto, non esistono ancora dati sufficientemente robusti circa l’efficacia di questi prodotti in età pediatrica.
Terapia farmacologica durante l’acuzie: l’obiettivo dei farmaci somministrati in questa fase è eliminare il dolore il più velocemente possibile e permettere al bambino di riprendere le sue normali attività precocemente ed in maniera sicura. Gli antidolorifici dovrebbero essere assunti non appena si verifica la crisi algica, quando il dolore è ancora moderato, poiché questo tipo di intervento massimizza l’effetto analgesico dei farmaci. Inoltre dovrebbe essere trattata farmacologicamente anche l’EP moderata, infatti questo approccio evita che la sintomatologia evolva negli anni vero quadri più severi. Nel caso dell’EP occasionale, la dose dei farmaci dovrebbe essere stabilita in maniera tale che il dolore scompaia completamente nell’arco di 2 ore dalla prima somministrazione e che l’effetto analgesico si protragga per almeno 22 ore. In caso di EP cronica o giornaliera, la scelta della terapia farmacologica da usare nell’acuzie risulta più complessa. Infatti l’utilizzo troppo frequente dei farmaci della fase acuta può portare ad una cefalea indotta dai farmaci stessi ed a un generale peggioramento del quadro clinico. La terapia per gli attacchi algici dovrebbe essere utilizzata con una frequenza massima di 3 volte la settimana. Nei casi di EP cronica, può essere indicato pianificare la terapia antalgica preventivamente, a giorni alterni; questo sistema si è rivelato particolarmente efficace, poiché permette di ridurre i giorni di assenza da scuola e di astensione da altre attività fisiche, limitando così l’impatto potenzialmente debilitante che l’EP può avere sulla vita del bambino. Nei giorni in cui non è prevista la terapia preventiva dovrebbe essere aumentato l’apporto di liquidi.
Il prolungato impiego di antidolorifici può inoltre influire negativamente sull’apparato digerente, talvolta determinando deficit di assorbimento dei principi attivi dei farmaci; pertanto dovrebbe essere prevista una terapia di supporto con antiemetici, gastroprotettori e stimolatori della motilità intestinale (da assumere in concomitanza con l’antidolorifico allo scopo di potenziarne la velocità di assorbimento). E’ importante che il personale presente a scuola e gli insegnanti sappiano quali farmaci somministrare in caso di attacco algico se il bambino non è ancora in grado di assumerli autonomamente. Rendere partecipi anche gli insegnanti del piano terapeutico del piccolo studente permetterà al bambino di muoversi all’interno di un ambiente protetto.
Terapia farmacologica preventiva: Solitamente la terapia preventiva di cui abbiamo parlato nel paragrafo precedente può essere ridotta o sospesa dopo un periodo di remissione della sintomatologia dolorosa per un periodo minimo di 4- 6 mesi. Inoltre la terapia farmacologica preventiva può essere adiuvata da farmaci antiepilettici, inibitori selettivi del canale del calcio ed antidepressivi. Il trattamento preventivo dovrebbe inoltre essere abbandonato entro 6-8 mesi se non si assiste ad un decremento della frequenza e dell’intensità degli attacchi di EP. E’ inoltre molto importante avvisare il bambino e la sua famiglia dei possibili effetti collaterali dei farmaci usati per la prevenzione: questo migliorerà la compliance terapeutica della famiglia.