STRATEGIE PER PREVENIRE LO SVILUPPO DI LESIONI DA COMPRESSIONE IN TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA PDF Stampa E-mail

STRATEGIE PER PREVENIRE LO SVILUPPO DI LESIONI DA COMPRESSIONE IN TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA
Schindler C, Mikhailov T, Kuhn E, et al. Protecting fragile skin: nursing interventions to decrease development of pressure ulcers in Pediatric Intensive Care. Am J Crit Care 2011;29:26-35
L’incidenza di lesioni da compressione (LDC) in lattanti e bambini critici è stimata tra il 18 ed il 27%. Uno dei maggiori fattori di rischio per lo sviluppo di LDC nei bambini ricoverati in Terapia Intensiva è l’essere sottoposti a ventilazione meccanica; altri fattori che sembrano implicati con le LDC nei bambini sono la durata della degenza in Terapia Intensiva superiore ai 4 giorni, il necessitare di farmaci inotropi, l’aver avuto un arresto cardiaco dopo un intervento di cardiochirurgia, l’essere sottoposti a ultrafiltrazione del sangue (nei neonati), l’aver subito un forte decremento del peso, la non disponibilità in reparto di specifici presidi per la prevenzione delle LDC, l’avere deficit nutrizionali, l’avere edema marcato e l’essere sottoposti alla pressione prolungata causata dai presidi sanitari (ad esempio sonde o tubi). E’ stato stimato che curare una LDC di 4° grado costa circa 70.000 dollari e che ogni anno negli USA vengano spesi 11 miliardi di dollari per la cura delle lesioni da compressione.
A livello mondiale, il tema delle LDC è considerato di così grande rilievo che l’American Nurse Association ha inserito la cura della cute tra gli indicatori della qualità dell’assistenza infermieristica (National Database of Nursing Quality Indicators). La Joint Commissions ha identificato, per l’anno 2007, come obiettivo primario per il miglioramento della sicurezza del paziente, la riduzione delle LDC causate da interventi assistenziali. Nonostante una così grande attenzione da parte degli Enti Regolatori, ancora oggi il tema delle LDC in campo pediatrico e neonatologico risulta poco studiato; infatti rimane ancora da stabilire con esattezza quali siano i fattori associati alle LDC e quali invece costituiscano dei veri e propri fattori di rischio. Inoltre i presidi per la prevenzione delle LDC in molti casi non tengono conto della specificità pediatrica perché sono stati progettati per gli adulti; in particolare i presidi pediatrici prevedono sempre uno speciale supporto in corrispondenza della testa, poichè nel bambino, contrariamente a quanto succede nell’adulto, è la testa la parte più pesante del corpo.
Le LDC sono definite come danni localizzati della cute o dei tessuti sottostanti, che si sviluppano solitamente in corrispondenza di prominenze ossee, causate dalla compressione dei tessuti molli tra l’osso ed una superficie di appoggio rigida. Talvolta la pressione è combinata anche a frizione e scivolamento. Tale compressione produce una lesione dei vasi sanguigni presenti nell’area che a sua volta causa ipossia tissutale, producendo un’area ischemica che costituisce la LDC. In particolare i bambini ricoverati in reparti di area critica risultano maggiormente a rischio rispetto agli altri a motivo del più largo impiego di cure invasive, talvolta è impossibile eseguire cambi di posizione a motivo dell’instabilità emodinamica del bambino e la presenza di sonde o tubi può creare ulteriori lesioni cutanee.
Obiettivi: L’obiettivo principale di questo studio è stato quello di determinare l’incidenza delle LDC in bambini ricoverati in area critica o con trauma confrontando le caratteristiche di coloro che hanno sviluppato una LDC con quelle di coloro che hanno mantenuto la cute integra, allo scopo di identificare quali strategie permettano di ridurre l’incidenza delle stesse.
Materiali e Metodi: Sono stati coinvolti nello studio gli Infermieri di 9 terapie intensive pediatriche. Nei reparti selezionati per lo studio, il numero dei letti variava da 13 a 33 con un totale di 212 letti. La mortalità media negli Ospedali nei quali è stato svolto lo studio variava tra 1,98% e 3,98%. Tutti e 9 i reparti partecipanti erano centri di traumatologia: 7 di primo livello e 2 di secondo livello. Dei 9 centri, 5 erano di tipo universitario.
Il campione selezionato è costituito da 5346 bambini afferiti alle terapie intensive pediatriche dal 2006 alla fine del 2007. Non è stato escluso nessun bambino dallo studio. Ogni paziente è stato osservato per non più di 6 mesi. Per identificare il livello di gravità del paziente è stato utilizzato il PIM2 score; tale punteggio è ottenuto considerando sia variabili fisiologiche che la diagnosi di ingresso ed è predittivo del rischio di morte. Sono inoltre stati rilevati altri dati come la durata della degenza, le comorbilità, il tipo di terapia farmacologica prescritta, gli episodi di arresto cardiorespiratorio, la presenza di ventilazione non invasiva (sia BiPAP che CPAP), la presenza di ventilazione meccanica invasiva, la ventilazione oscillatoria ad alta frequenza, la necessità di un supporto inotropico alla funzionalità cardiaca, la necessità di una circolazione extracorporea, la presenza di LDC pregresse ed il punteggio riportato dal bambino sulla scala Braden Q. Le misure di prevenzione utilizzate nei reparti in cui si è tenuto lo studio sono riconducibili a 7 aree principali: presidi per la ridistribuzione della pressione sulle superfici, controllo del grado di umidità, ottimizzazione della nutrizione, frequenza della mobilizzazione o del posizionamento, presidi per la mobilizzazione o per il posizionamento, riduzione della frizione, miglioramento della perfusione/ossigenazione tissutale.
Gli Infermieri hanno valutato il punteggio Braden Q al momento del ricovero del bambino in Terapia Intensiva e successivamente ogni 24 ore. L’eventuale presenza ed evoluzione di LDC era valutata giornalmente.
Risultati
Lo studio ha evidenziato che all’interno dei reparti vi è una grande varietà nell’utilizzo dei presidi antidecubito.
In alcune terapie intensive viene utilizzata una copertura speciale in schiuma da applicare sopra al materasso mentre altri reparti utilizzano il materasso a celle d’aria o più comunemente il vello di pecora. Dall’analisi dei dati è emerso che l’incidenza complessiva di LDC era di 10,2% con un range tra lo 0,8% ed il 17,5%. L’incidenza di LDC per 1000 giorni di ricovero in terapia intensiva era di 24,35 con un range tra 2,47 e 57,10 per sito. Le LDC più frequenti sono state quelle di 1° grado (63,34%) e di 2°grado (32,07%), mentre le lesioni di 3°grado (3,68%) e 4°grado (0,9%) si sono dimostrate relativamente poco frequenti. Le sedi maggiormente colpite sono state i glutei (16,86%), il collo (10,42%), il perineo (6,36%), l’occipite (6,02%), la zona sacrale (5,96%), le scapole (4,48%), la fronte e la schiena (3,82%). Lo studio ha inoltre evidenziato che le LDC sono più frequenti nei bambini con età inferiore ai 2 anni al momento del ricovero in terapia intensiva, mentre il sesso e l’etnia non influiscono sullo sviluppo delle lesioni. Le LDC si sono inoltre dimostrate più frequenti nei bambini con una permanenza all’interno della terapia intensiva superiore ai 4 giorni. E’ stato inoltre confermato che l’esposizione del paziente a meccanismi di ventilazione meccanica ed alla circolazione extracorporea aumentano di LDC. Nella tabella 1 sono riportate le strategie preventive o i presidi antidecubito usati nei reparti di studio; accanto a ciascuno è riportato il relativo Odds Ratio ed il valore di p. La presenza di un Odds Ratio inferiore a 1 e di un p inferiore a 0,05 sta ad indicare che quella misura riduce il rischio di LDC nei bambini.


Nella tabella 2 sono indicati alcuni fattori implicati nello sviluppo delle LDC esaminati nello studio: accanto a ciascuno è riportato il relativo Odds Ratio ed l’intervallo di confidenza al 95%. La presenza di un Odds Ratio superiore a 1 e di un intervallo di confidenza che include l’1 sta ad indicare che quel fattore aumenta il rischio di LDC nei bambini.


Discussione
Lo studio dimostra che una durata della degenza in terapia intensiva superiore ai 4 giorni è un importante fattore di rischio per lo sviluppo delle LDC. L’incidenza di LDC a livello dei glutei e sul perineo risulta significativamente superiore a quanto riportato in studi precedenti effettuati in ambito pediatrico.