Il Fentanyl intranasale per il dolore nei bambini PDF Stampa E-mail

IL FENTANYL INTRANASALE PER IL DOLORE NEI BAMBINI
Mudd S. Intranasal fentanyl for pain management in children: a systematic review of the literature. J Pediatr Health Care. 2011 Sep-Oct;25(5):316-22

La scarsa diffusione delle pratiche di controllo del dolore in pediatria è stata largamente documentata in letteratura, nonostante la disponibilità di molti efficaci strumenti
Nonostante i progressi nella gestione del dolore pediatrico, i bambini continuano a ricevere solo una minima parte delle opzioni terapeutiche raccomandate e disponibili in letteratura.
I diversi metodi per il controllo del dolore sono influenzati da numerose variabili, tra cui un adeguato tempo di digiuno, la disponibilità di risorse, l'età del paziente, le preferenze dei genitori, lo stato di salute generale del paziente, e il livello 'di conoscenza sulle opzioni disponibili da parte degli operatori sanitari. Molto spesso, le decisioni vengono prese sulla base di pregiudizi e di convinzioni personali errate eppure la gestione efficace del dolore è un elemento importante dell'etica degli infermieri.
Per il dolore severo, acuto, e da procedura nei bambini, le opzioni disponibili sono limitate. Gli oppiacei sono efficaci ma richiedono o il reperimento di vie venose periferiche o l'iniezione intramuscolare, che causano a loro volta ansia e dolore. Gli oppiacei per via orale possono avere un inizio e una durata di azione imprevedibili e condizionati dal contenuto gastrico del bambino.
Il fentanyl è un agonista potente e altamente selettivo degli oppioidi che è principalmente metabolizzato nel fegato ed agisce alterando la trasmissione dei segnali di dolore e diminuendo la percezione e la risposta emotiva al dolore.  Il suo effetto insorge rapidamente ed ha breve durata d'azione e un minor numero di effetti cardiovascolari rispetto agli oppiacei. Somministrato per via endovenosa, ha un inizio di azione in 2-3 minuti e una durata d'azione di 20-30 minuti. Non ha proprietà ansiolitiche o amnesiche intrinseche, e di solito a basse dosi (1-2 microgrammi/kg) non si verifica la sedazione. Il suo effetto collaterale più grave è la possibile depressione respiratoria, che però è dose-dipendente.
La somministrazione intranasale di farmaci è praticata da molti anni. Il naso ha una ricca vascolarizzazione e per questo fornisce un rapido assorbimento nel flusso sanguigno attraverso la mucosa, in particolare per farmaci liposolubili come il fentanyl. Questa revisione sistematica, pubblicata sul Journal of Pediatric Health Care, è andata a valutare le evidenze disponibili sulla somministrazione intranasale di fentanyl (INF) nei bambini.
Sono state analizzate le principali banche dati di ricerca biomedica e sono stati identificati 12 articoli dal 1999 in poi. L'età dei partecipanti agli studi inclusi variava da 6 mesi a diciotto anni. Alcuni studi hanno confrontato l'efficacia dell'INF rispetto alla morfina per via endovenosa e orale, dimostrando che l’NF è una valida alternativa all'uso di morfina per il dolore nei bambini con fratture degli arti e ustioni. Rispetto alla morfina per via intramuscolare, un altro studio ha dimostrato una migliore accettabilità da parte dei bambini. Nessuno di questi studi ha riportato effetti avversi gravi dopo la somministrazione di INF. Un solo studio ha mostrato una maggiore incidenza di vomito nei bambini trattati con INF.
In altri studi l'INF si è dimostrato efficace nel ridurre il dolore e l'agitazione nel postoperatorio. In uno studio su bambini sottoposti a miringotomia non è stata riscontrata differenza di dolore postoperatorio tra i soggetti sottoposti a blocco regionale e quelli trattati con INF.
Infine, un ultimo studio ha mostrato che non ci sono differenze nel dolore postoperatorio tra i bambini trattati con fentanyl endovenoso e quelli sottoposti a INF.
Il dosaggio dell'INF può variare. La dose standard di fentanyl per via endovenosa e di 1-2 microgrammi/Kg. Uno studio ha mostrato che non c'è differenza di dolore se somministra INF alla dose di 1 oppure di 2 microgrammi/Kg. Però la somministrazione di INF a 2 microgrammi/Kg riduce maggiormente l'agitazione postoperatoria. Nove dei 12 studi analizzati hanno dimostrato che l'INF alla dose di 2 microgrammi/Kg è efficace e sicura.


A causa della facilità di somministrazione, l'INF può influire positivamente sul tempo complessivo di analgesia. Vari studi hanno dimostrato un significativo miglioramento del dolore nei bambini 10 minuti dopo la somministrazione. Questa rapidità d'azione, unità alla facilità di somministrazione, può avere un impatto significativo sulla cura del paziente. Due studi hanno dimostrato una riduzione significativa del tempo necessario per raggiungere l'analgesia nei bambini giunti al DEA grazie all'INF, rispetto alla somministrazione endovenosa di morfina. Questo effetto è dovuto anche al fatto che viene eliminato il tempo necessario all'incannulamento venoso.
Per migliorare l'area di mucosa investita del fentanyl ed aumentare l'assorbimento di questo, riducendone la perdita dovuta all'ingestione, è raccomandato l'utilizzo di un atomizzatore, evitando l'istillazione goccia a goccia con una normale siringa.

                                        
Un limite dell'INF che va sempre tenuto presente è la sua durata d'azione relativamente breve, che la rende non adatta per analgesie prolungate.
In conclusione, dunque, l'INF ha dimostrato di essere equivalente o superiore alla morfina somministrata per via orale, endovenosa e intramuscolare ed equivalente al fentanyl per via endovenosa per quanto riguarda la capacità di ridurre il dolore nei bambini. Ha un robusto profilo di sicurezza, è facilmente disponibile in ambito ospedaliero e non richiede alle farmacie rifornimenti di specialità diverse da quelle già usate. Le buone evidenze disponibili, unite alla facilità di somministrazione e alla non necessità di trovare una via venosa, fanno dell'INF un'opzione importante da tenere per il controllo del dolore acuto e da procedura nei bambini, che ha la potenzialità di migliorare la soddisfazione e la qualità di vita del piccolo paziente e della sua famiglia.