ACCESSI INTRAOSSEI NEL BAMBINO - nuove linee guida PDF Stampa E-mail

LE NUOVE RACCOMANDAZIONI SULL’IMPIEGO DEGLI ACCESSI INTRAOSSEI NEI BAMBINI

Gordon M D. Recomandations for the use of Intraosseus Vascular Access for emergent and nonemergent situations in various health care settings: a consensus paper. Journal of Pediatric Nursing 2011; 26: 85-90

Ottenere un accesso vascolare periferico (AVP) in un bambino in situazioni di emergenza può risultare molto difficile anche per Infermieri esperti, tuttavia in tali circostanze è di massima importanza disporre in tempi brevi di una via rapida di somministrazione di farmaci e liquidi. Numerosi studi hanno infatti dimostrato che un ritardo nel reperimento di un accesso vascolare (AV) è associato ad un significativo aumento della morbidità e della mortalità.
Se non è possibile il reperimento di un AVP in modo classico, come si può reperire rapidamente un AV in emergenza?
Le opzioni possibili, in tali circostanze, sono rappresentate essenzialmente dall’incannulamento della vena giugulare esterna, l’utilizzo di un PICC (Peripherally Inserted Central Catether) o di un catetere percutaneo non tunnellizzato. Tuttavia questi sistemi comportano alcuni svantaggi, come la necessità di un ulteriore controllo radiografico-ecografico per appurare il corretto posizionamento del presidio vascolare inserito o il rischio di un elevato tasso di mal posizionamento al primo tentativo, lacerazione dell’endotelio del vaso o infezione, come nel caso della puntura della vena giugulare esterna.  Nei bambini fortemente disidratati l’ipodermoclisi o la clisi possono costituire un’alternativa agli AVP classici, tuttavia anche queste metodiche hanno la svantaggio di non consentire la somministrazione contemporanea di più farmaci. In considerazione di questo negli ultimi anni gli accessi intraossei (AI) sono stati spesso indicati come valide alternative, agli accessi vascolari classici o all’inserimento di CVC quando qualora queste manovre risultino di difficile esecuzione o il primo tentativo non vada a buon fine.
Come si ottiene un AI?
Il reperimento di un AI prevede l’inserimento di una speciale ago cannula, il catetere intraosseo (CI), per mezzo di un mandrino che penetra la matrice ossea. Il CI ha un tempo massimo di permanenza in sede di 24 ore e si può utilizzare per la somministrazione di sostanze colloidi, cristalloidi o farmaci con tempi di assorbimento identici a quelli delle infusioni endovenose. Questa tecnica ha il vantaggio non richiedere il controllo radiografico post inserimento, inoltre permette di ottenere rapidamente un campione di midollo osseo utile per eseguire precocemente una diagnosi differenziale. L’AI può inoltre essere utilizzato nella somministrazione del mezzo di contrasto nel caso si evidenziasse la necessità di indagini radiologiche.
Esistono essenzialmente tre metodiche di inserimento del CI:
1) Tecnica manuale: è di semplice esecuzione e si avvale di un ago (figura 1)che viene inserito in un apposito introduttore rimuovibile (trocar) che ha lo scopo di prevenire il verificarsi di microfratture ossee durante l’inserimento.

2) Tecnica dell’inserimento guidato: esistono due tipi di dispositivi per l’inserimento guidato. Uno di questi dispositivi (figura 2), progettato inizialmente per la puntura sternale, consta di diverse sonde collegate ad un ago principale che permettono di valutare l’esatta profondità dello sterno; quando viene applicata la pressione, l’ago si proietta all’interno della cavità midollare sternale. Un limite relativo a questa metodica è legato alla ridotta possibilità di raggiungere lo sterno in caso si renda necessaria la rianimazione cardiopolmonare. Il secondo sistema consiste in un dispositivo a molla che spara l’ago all’interno delle cavità midollari della tibia.

3) Tecnica con trapano elettrico: questa metodica prevede l’uso di uno speciale trapano elettrico (figura 3) per l’inserimento dell’ago nella cavità intraossea. La tecnica permette di selezionare il tipo di ago più adatto per un certo paziente e di inserirlo alla profondità ottimale. Questa tecnica minimizza i traumatismi sull’osso e rende massima la durata del CI in sede.


 

In quali situazioni è indicato reperire un AI?
L’AI è la prima scelta nel caso di situazioni in cui il paziente presenti caratteristiche per le quali il reperimento di un AVP risulti estremamente difficile o siano necessarie venipunture multiple ma per un periodo molto limitato di tempo; pertanto la necessità di un AI deve essere valutata sulla base delle esigenze del paziente nel breve termine. Alcuni dei quadri clinici in cui è indicato un AI sono:
Dolore intollerabile
Primi stadi di sepsi
Cure palliative
Ostruzione dell’AVP o del CVC in emergenza
Fase preoperatoria per induzione all’anestesia nei casi di fallimenti multipli del reperimento di AVP
In quali situazioni è invece controindicato un AI?
Il reperimento di un AI dovrebbe essere evitato nelle seguenti situazioni:
- Frattura ossea in corrispondenza del sito dove si intende inserire il CI
- Precedente intervento chirurgico nel quale sono stati posizionati presidi, placche, viti o protesi in corrispondenza del sito dove si intende inserire il CI
- Segni di infezione in corrispondenza del sito o dell’osso in cui si intende inserire il CI
- Compromissione della vascolarizzazione a livello locale
- Precedenti tentativi nelle 24 ore di reperimento di un AI nello stesso osso
- Impossibilità di individuare con esattezza i margini dell’osso nel punto d’inserzione
Patologie a carico del sistema scheletrico come osteogenesi imperfetta o osteoporosi costituiscono controindicazioni relative che suggeriscono l’impiego di specifiche metodiche per l’inserimento.
Quali sono le complicanze relative all’uso di un AI?
Le complicanze più frequenti sono lo stravaso dovuto a posizionamento del CI, fratture ossee iatrogene, infezioni, embolie grassose, sindrome compartimentale e osteomielite (incidenza dello 0,6%).
L’AI è più doloroso dell’AVP?
Studi condotti su pazienti coscienti in età adulta hanno dimostrato che le due procedure di inserimento dell’ago comportano livelli di dolore sovrapponibili, non esistono tuttavia studi condotti su bambini. Diversi studi hanno inoltre valutato il dolore provocato dall’infusione; il dolore può essere controllato efficacemente mediante la somministrazione locale di lidocaina.