L'uso di panni impregnati di clorexidina nell'igiene quotidiana dei pazienti in TI riduce le infezioni del CVC PDF Stampa E-mail

L’USO GIORNALIERO DI PANNI IMBEVUTI DI CLOREXIDINA PER L’IGIENE DEI PAZIENTI RIDUCE LE INFEZIONI EMATICHE ASSOCIATE AL CVC
Dixon J, Carver R. Daily chlorhexidine gluconate bathing with impregnated cloths results in statistically significant reduction in central line-associated bloodstream infections. American Journal of Infection Control 2010; 30 (10):817-819
Addattamento di Stefania Cozza

Il Center for Disease Control and Prevention (CDC) definisce l’infezione ematica associata al catetere venoso centrale (CLABSI) come un'infezione primaria del sangue che si manifesta nei pazienti con una via centrale posizionata entro le 48 ore precedenti all'insorgenza dell'infezione stessa. Secondo uno studio condotto dal National Healthcare Safety Network nel 2008, il tasso di incidenza medio di CLABSI in terapia intensiva è di 4 CLABSI per 1000 giorni di vita del CVC. Si stima che le CLABSI siano tra le principali cause di aumento della morbidità e della mortalità dei pazienti ricoverati in area critica, con conseguente incremento della durata e dei costi del ricovero. Si calcola infatti che si verifichino in ospedale 248.678 infezioni ematiche ogni anno, con una stima della mortalità tra il 12% ed il 25% per ogni CLABSI. Il peso finanziario sul sistema sanitario è stimato in 36.441 dollari per episodio, con una spesa economica annuale di oltre 9 miliardi di dollari.
Per la prevenzione delle malattie derivanti da infezioni contratte in ospedale ed associate a CVC, uno dei più noti strumenti per è il gruppo di linee guida dell'Institute for Healthcare Improvement (IHI); queste linee guida hanno in comune i seguenti interventi:
1. igiene delle mani
2. uso di barriere di protezione massima durante l'inserzione del CVC
3. uso di clorexidina gluconata per l'antisepsi della cute
4. selezione ottimale del sito di inserzione del CVC evitando la vena femorale come accesso centrale nei pazienti adulti
5. revisione giornaliera della necessità dell'accesso, con rimozione tempestiva delle linee inutili.
Lo studio che proponiamo di seguito aveva lo scopo di valutare l’efficacia dell’utilizzo di panni imbevuti di clorexidina gluconato per l’igiene dei pazienti, nella riduzione delle CLABSI. Sono stati coinvolti nello studio 9 reparti di cure intensive chirurgiche.
Descrizione delle pratiche in uso nei reparti: durante lo studio il protocollo relativo all’igiene personale dei pazienti ed alla medicazione del CVC prevedeva le seguenti manovre:
le vie venose centrali erano comunemente usate dagli operatori e non presentavano rivestimenti anche di tipo antimicrobico;
le barriere di protezione massima erano utilizzate durante l'inserzione del CVC. Gli operatori avevano a disposizione un kit standard per l'intervento;
prima di utilizzare il CVC di tipo Port, l'accesso veniva decontaminato con tamponi imbevuti di alcool applicati per 5 secondi;
non era in uso nessun dispositivo di sicurezza;
al momento dell'inserzione del CVC veniva applicata una medicazione (Biopatch) con Tegaderm che veniva poi sostituita con una nuova medicazione ogni 7 giorni o al bisogno utilizzando tecnica asettica (previa esecuzione dell'igiene delle mani e applicazione di guanti puliti prima del cambio della medicazione);
Prima della gestione di ogni linea centrale gli Infermieri eseguivano l’igiene della mani ed indossavano guanti puliti. Era inoltre a disposizione Il gel alcolico sia prima che dopo il contatto con il paziente se le mani dell’operatore non erano visibilmente sporche; altrimenti era richiesta l'osservanza del lavaggio delle mani con acqua e sapone. L'unità di controllo per l'igiene delle mani ha rilevato una compliance media maggiore al 80% per tutta la durata dello studio;
è stato utilizzato ChloraPrep per la pulizia della cute al momento dell'inserzione del CVC;
le linee infusive sono state sostituite ogni 72 ore secondo le raccomandazioni del CDC;
la necessità di nuove linee venose è stata controllata sia sulla base degli obiettivi terapeutici giornalieri che attraverso riunioni interdisciplinari sui casi.
Tutti i pazienti presenti nell'unità di cure intensive chirurgiche che non presentavano una sensibilità nota alla clorexidina sono stati inclusi nello studio. L'utilizzo di panni imbevuti di clorexidina al 2% hanno sostituito il tradizionale bagno del paziente, che prevedeva l'uso di acqua e sapone contenuti in una bacinella. I panni non sono stati riscaldati, re-inumiditi, sciacquati, o riutilizzati e sono stati conservati secondo le indicazioni fornite dalla casa produttrice. Per ogni bagno è stata usata una confezione composta da 6 teli ed è stato utilizzato un panno diverso per ognuna delle seguenti aree:
1. collo, torace e braccia;
2. schiena;
3. gamba destra;
4. gamba sinistra;
5. perineo,
6. glutei.
I panni imbevuti di clorexidina non sono stati usati per la pulizia della testa, della faccia e delle zone genitali femminili, per le quali sono stati impiegati solamente acqua e sapone; la cute di ogni paziente è stata anche ammorbidita con olio per bambini. Per l’igiene dei pazienti che presentavano incontinenza è stata usata una salvietta di spugna, acqua e sapone e successivamente è stata praticata un’ulteriore disinfezione della cute con 2 salviette imbevute di clorexidina.
L'intero staff infermieristico è stato educato sul protocollo dello studio e sulle pratiche di prevenzione delle infezioni; l’aderenza degli Infermieri coinvolti nella ricerca alle procedure illustrate è stata in seguito valutata da un’infermiera insegnante mediante esercitazioni pratiche. Nel caso di manifestazioni cutanee (rash) o di altre manifestazioni allergiche che si fossero evidenziate durante il periodo di studio, gli Infermieri dovevano interrompere l'uso dei panni imbevuti di clorexidina e la pulizia del paziente doveva essere nuovamente eseguita con acqua e sapone. L'incidenza di CLABSI  prima e dopo l'intervento è stata calcolata seguendo la formula: (numero di CLABSI/numero di giorni di CVC) X 1000. I dati raccolti durante lo studio rappresentano le osservazioni ottenute nel corso di più di 6000 giorni-dispositivo.
Risultati
I primi 3 mesi iniziali dello studio hanno incluso 144 pazienti e hanno dimostrato una diminuzione della percentuale di CLABSI da 12,07 CLABSI ogni 1000 giorni di linea centrale a 3,17  CLABSI ogni 1000 giorni di linea centrale, con una riduzione del 73,7% rispetto al periodo precedente allo studio. Sulla base di questi risultati il protocollo del bagno quotidiano con i panni imbevuti di clorexidina è proseguito, ed il confronto è stato fatto fra la percentuale di CLABSI nel periodo di pre-intervento e nel periodo di post-intervento. E' stata rilevata una  riduzione statisticamente significativa del 76%, a partire dal pre-intervento: la percentuale di CLABSI era del 8,6%  ogni 1000 giorni di CVC ed è arrivata al 2,1% ogni 1000 giorni di CVC. Non sono stati riportati eventi avversi per nessun paziente. 
Discussione
La prevenzione delle infezioni ematiche associate al catetere venoso centrale è l’obiettivo chiave delle manovre assistenziali oggetto dello studio. Per ottenere una riduzione significativa delle CLABSI è necessario un approccio globale all’assistenza tanto che il “Compendium of Strategies to Prevent Healthcare-Associated Infections’’ della Society for Healthcare Epidemiology of America/Infectious Disease Society of America indica la necessità non solo dell’adozione di protocolli adeguati per l’igiene ma anche la presenza imprescindibile di infrastrutture ospedaliere appropriate. Le organizzazioni devono inoltre prevedere attività per l’implementazione pratica delle strategie di prevenzione e prediligere l’impiego di appositi kit per l’inserimento del CVC. Le stesse linee guida includono anche ulteriori strategie da attuare nei contesti ospedalieri in cui i tassi di CLABSI risultino inaccettabili. In un contesto come l’unità di cure intensive chirurgiche che presenta un tasso di CLABSI continuamente elevato, i dati di questo studio indicano che il bagno giornaliero dei pazienti con panni imbevuti di clorexidina potrebbe costituire una misura preventiva aggiuntiva contro lo sviluppo delle CLABSI.