Il sistema STEAM per valutare la complessità e la capacità ricettiva di un reparto pediatrico PDF Stampa E-mail

Watt M, Healey K. Managing capacity and workload in children’s services. Paediatric Nursing 2005; 17 (6): 31-34
I reparti di pediatria sono sistemi sempre più complessi; agli Infermieri dei Bambini è richiesto di prendere decisioni rapidamente, di prevederne le conseguenze a breve termine, di prevedere quali problemi potrebbero sorgere e di erogare le migliori cure possibili spesso in situazioni di carenza cronica di personale. Gli alti carichi di lavoro ed i nuovi scenari all’interno dei quali gli Infermieri dei Bambini devono operare indicano inequivocabilmente che la complessità dei reparti non può più essere valutata adottando come unico criterio il numero dei posti letto occupati.
Il sistema STEAM è stato progettato per fornire agli Infermieri una fotografia della complessità del loro reparto e per definire la capacità del reparto di prendere in carico nuovi casi data la complessità assistenziale dei bambini già ricoverati ed il numero di unità infermieristiche presenti nel turno. Il sistema parte della determinazione della complessità clinica dei bambini ricoverati in un reparto per definire la complessità organizzativa dell’intero reparto; questo metodo associa ogni livello di complessità globale che un reparto può avere ad un colore, come riportato nella tabella 1.


A motivo della natura stessa dell’attività clinica, esiste un numero infinito di variabili che possono influire sui livelli di sicurezza e di efficacia delle cure erogate. Le istruzioni per l’uso del sistema STEAM suggeriscono quando è necessario effettuare una rilevazione della complessità, più che l’intervallo di tempo che deve intercorrere tra una rilevazione e l’altra. L’obiettivo principale del sistema STEAM è quello di salvaguardare in ogni circostanza la sicurezza dei pazienti, per questo motivo il punteggio riportato dalle rilevazioni non prescrive obbligatoriamente dei comportamenti ma deve essere necessariamente integrato con l’opinione dei professionisti più esperti.
La rilevazione può essere eseguita in qualsiasi momento, tuttavia viene suggerita la rilevazione almeno una volta al giorno preferibilmente ad un orario prestabilito. Il sistema è inoltre volto a sviluppare negli Infermieri presenti in turno la consapevolezza del livello di complessità dell’intero reparto, perché le attività svolte devono modularsi su tale livello di complessità. Per questo motivo il livello di complessità del reparto è comunicato a tutto il personale infermieristico mediante un cartello colorato (verde, giallo, rosso o nero) esposto in un punto ben visibile del reparto, questo permette agli Infermieri che iniziano il turno di avere in modo rapido un quadro della complessità del reparto.
La valutazione della complessità del singolo paziente
Il sistema STEAM prevede che venga valutata la complessità assistenziale di ogni paziente. Ad ogni paziente viene attribuito un punteggio da 1 a 5 sulla base delle seguenti definizioni utilizzate dallo STEAM:
Punteggio 1 — Per tutti i casi in cui il bisogno di assistenza è minimo: non vi sono monitoraggi in corso, l’igiene personale, informazioni o supporto vengono erogati solo sulla base di specifiche richieste.  Sono inclusi in questo gruppo i pazienti che stanno per essere dimessi.
Punteggio 2 — Questo punteggio viene assegnato ai pazienti con complessità minore: necessitano di un monitoraggio, di terapia ad orario e di assistenza nell’igiene personale.
Punteggio 3 — Viene assegnato ai casi (inclusi casi che afferiscono ad reparti specialistici) che necessitano di assistenza di routine: il paziente è sottoposto a monitoraggi, ha terapia ad orario e necessita di assistenza per l’igiene personale, per le attività quotidiana e di un programma educativo.  Viene attribuito questo punteggio ai pazienti sottoposti a trattamenti non invasivi.
Punteggio 4 — Viene assegnato ai pazienti considerati ad alta dipendenza che necessitano di assistenza specialistica. Vengono eseguiti controlli molto frequenti, vengono utilizzate medicazioni avanzate, viene supportata la respirazione.  Un esempio dei pazienti a cui viene assegnato questo punteggio sono i pazienti nelle prime 12 ore del periodo post operatorio.
Punteggio 5 — Viene attribuito ai pazienti sottoposti a cure intensive: richiedono un rapporto numerico Infermiere/paziente di 1:1. Sono pazienti in osservazione continua che necessitano di sostegno meccanico al circolo ed al respiro. Possono essere sottoposti a terapie definite complesse e assistenza totale nelle cure personali. E’ questo il caso dei neonati sottoposti a ventilazione invasiva.
Il punteggio assegnato ad ogni paziente viene poi utilizzato per eseguire due misurazioni statistiche, che costituiscono la base per la valutazione complessiva del reparto. Queste due misurazioni sono:
lo STEAM (System To Escalate And Monitor clinical capacity), che rappresenta la complessità clinica totale calcolata sommando tutti i punteggi individuali ed espresso come percentuale del punteggio massimo possibile.                                                                                        
Il TAPS (The Average Patient Score), che descrive la complessità clinica media dei pazienti ricoverati in  reparto. E’ ottenuta sommando tutti i punteggi individuali e dividendo per il numero dei pazienti presenti in reparto.
Il sistema prevede che ogni reparto stabilisca in anticipo quale è il punteggio massimo possibile. Se tale punteggio massimo viene superato devo essere immediatamente adottate delle contromisure, come ad esempio il richiamo in servizio di altri infermieri.
Il punteggio STEAM fornisce importanti indicazioni sulla gestione del reparto, tuttavia non è l’unico parametro da tenere in considerazione. Nella valutazione globale del reparto deve essere preso in considerazione lo skill mix del personale (ovvero la combinazione delle diverse competenze possedute dagli infermieri in servizio), le necessità peculiari di ogni paziente e la disponibilità di unità infermieristiche in aggiunta alla normale dotazione del reparto.
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Alcune indicazioni pratiche sull’utilizzo del sistema STEAM:
Prima del cambiamento di stato da  verde a giallo  deve essere osservato il seguente algoritmo:
completare la valutazione individuale di tutti i pazienti ricoverati in reparto
rivedere il turno e lo skill mix  infermieristico del reparto e rimodulare il personale quando è possibile
identificare le potenziali ammissioni e l’impatto di tali ammissioni sulle attività del reparto analizzato e degli altri reparti che afferiscono allo stesso dipartimento.
analizzare la disponibilità dei presidi in uso al reparto e valutare se sono in numero sufficiente al fabbisogno generato da un incremento delle attività.
cancellare o posticipare le attività che non hanno la priorità come appuntamenti e riunioni.
contattare il responsabile delle dotazioni infermieristiche per aggiungere personale alla normale dotazione organica del reparto
La decisione di non accettare nuovi ricoveri può essere presa soltanto dal Coordinatore Infermieristico; in questo caso la decisione deve essere comunicata a tutti gli altri reparti. Devono inoltre essere predisposti in anticipo dei protocolli specifici che regolano le attività del reparto quando viene raggiunto il livello rosso.

Vantaggi  derivanti dall’utilizzo del sistema STEAM
Nei reparti in cui è stata avviata la sperimentazione del sistema STEAM, gli Infermieri riferiscono di percepire un maggior controllo dell’andamento generale del reparto e un maggior supporto quando le attività del reparto si intensificano. Gli Infermieri coinvolti asseriscono inoltre di sentirsi maggiormente liberi di chiedere indicazioni agli Infermieri più esperti quando la valutazione STEAM definisce il paziente ad alta complessità. La sperimentazione ha inoltre evidenziato che l’utilizzo di uno strumento di valutazione della complessità del reparto è percepito dagli Infermieri come un lavoro extra. Le schede utilizzate per la valutazione di ogni singolo paziente sono state utilizzate per rendere maggiormente puntuali e sistematiche le consegne infermieristiche e si sono rivelate utili tracce per la discussione dei casi clinici presenti in reparto all’interno di gruppi multidisciplinari.