Prelievo di sangue dal tallone PDF Stampa E-mail

PRELIEVO DI SANGUE DAL TALLONE TRA PRATICA CLINICA E LINEE GUIDA SUL DOLORE
Francesca Giusti

La puntura del tallone (PT) per il prelievo di sangue in terapia intensiva neonatale (TIN) è oggetto di controversia, a causa del dolore provocato e dell’aumento del rischio di lesioni cutanee, anche se in mani esperte è considerata meno dolorosa e più efficace. È già ampiamente noto come i neonati prematuri abbiano già la capacità di provare dolore fin dalla nascita e come questo possa provocare effetti negativi sulla salute a breve e a lungo termine; sappiamo anche che la PT effettuata in TIN è dolorosa e non priva di complicanze, quali osteocondriti ed ecchimosi del tallone sottoposto a PT. È altrettanto vero però che nell’assistenza ai neonati pretermine la puntura del tallone è spesso l’unica opzione praticabile.
 
Quali strategie si possono adottare per ridurre l’impatto della PT
Le linee guida disponibili per la gestione del dolore nel neonato (1) danno molte indicazioni sulla gestione di questa procedura dolorosa della puntura; vediamo di seguito quali sono le migliori strategie da adottare per la care dei neonati in TIN:

Misure ambientali
E 'preferibile utilizzare venipuntura anziché la puntura del tallone sui neonati a termine e sui neonati prematuri di peso maggiore, dal momento che è meno doloroso se eseguito da mani esperte [grado A].
Utilizzare le tecniche per distrarre il neonato e fornire stimoli per fermare la trasmissione del dolore alla corteccia cerebrale, come la saturazione sensoriale (una tecnica che consiste nel massaggio da parte della madre o dell’infermiere e parlare con il bambino mentre si somministra glucosio per via orale prima della puntura) [grado B].
Prevedere il coinvolgimento della madre nelle procedure, ogni volta che sia possibile, mediante contatto pelle a pelle o l'allattamento durante i prelievi non routinari [grado B].
Usare una lancetta automatica della varietà Tenderfoot piuttosto che una lancetta manuale [grado B].
Non spremere il tallone, che deve essere ben perfuso, la spremitura è di per sé una causa di inutile dolore [grado D].

Misure non farmacologiche
Utilizzare saccarosio  per os e suzione non nutritiva (NNS) o latte umano [grado A].
In alternativa, utilizzare soluzione glucosata [grado C].
Nei bambini prematuri è raccomandato l'utilizzo di soluzioni meno concentrate perché le soluzioni a più alta concentrazione di saccarosio /glucosio (24-33%) hanno una osmolarità elevata, fino a 1000 mOsm [grado D].
L'uso di NNS sembra avere un effetto sinergico con il sapore dolce ed è raccomandato usarlo, quando possibile [grado B].
L'uso di dosi multiple per una determinata procedura (2 min prima, immediatamente prima e 2 minuti dopo la puntura del tallone), sembra più efficace di una singola dose [grado B].
La sicurezza a lungo termine di dosi ripetute di saccarosio per via orale non è stato studiato [grado A].
 
Misure farmacologiche
L'uso della crema EMLA non è raccomandato:  non ci sono studi sulla sua efficacia sul dolore da puntura del tallone nel neonato [grado B].
L’analgesia preventiva con paracetamolo prima della procedura non è raccomandata in quanto è inefficace [grado A].

A fronte di queste raccomandazioni, qual è la loro diffusione il grado di applicazione ?
Un recentissimo studio effettuato in 175 unità di terapia intensiva neonatale di 8 nazioni europee, quali Paesi Bassi, Regno Unito, Danimarca, Svezia, Francia, Spagna, Belgio e Italia (2) ha dimostrato che la loro applicazione risulta essere ancora scarsa.
Lo studio ha dimostrato che il prelievo di sangue dal tallone è ancora una procedura molto comune nella maggior parte delle TIN europee (solo 13 unità su 175 la usano meno del 10% delle volte).
Alcune delle TIN oggetto dello studio utilizzano prevalentemente la lancetta manuale anche se è stato ampiamente dimostrato che è più traumatica e porta più spesso a ripetute punture per ottenere una sufficiente quantità di sangue.

L’utilizzo di tecniche non farmacologiche per il controllo del dolore è risultato scarso in tutti i paesi europei, anche se è emerso un utilizzo routinario del ciuccio e di soluzioni edulcoranti nella maggior parte delle TIN europee eccetto che in Spagna e Regno Unito, il posizionamento e il wrapping (contenimento) vengono utilizzati soprattutto nei paesi scandinavi, Paesi Bassi e Belgio.
Procedure non espressamente raccomandate dalle linee guida vengono impiegate spesso: ad esempio, il riscaldamento del tallone (frequente in Danimarca e Spagna) e l’utilizzo di anestetici locali, come l’EMLA crema (in Francia e Italia).
È chiaro quindi che nonostante gli strumenti forniti dalla letteratura scientifica, esistono notevoli differenze nella pratica clinica delle varie TIN e che la capacità di prevenire e trattare il dolore neonatale non si è sviluppata di pari passo alla capacità di riconoscerlo e misurarlo.

La puntura del tallone viene considerata una procedura minore ma è stata ugualmente classificata come procedura molto dolorosa da parte sia di medici che di infermieri; è stato ormai appurato che i neonati a termine esposti ripetutamente a PT imparano a riconoscere ed anticipare il dolore presentando una risposta più intensa durante la venipuntura.
Nei pretermine invece la PT e la spremitura del tallone sono stati associati a diversi indicatori di sofferenza, quali frequenza cardiaca accelerata e ridotta saturazione d’ossigeno, aumentando la probabilità di effetti negativi a lungo termine.
Recentemente sono stati pubblicati studi sui possibili effetti dannosi di anestetici e sedativi sullo sviluppo cerebrale effettuati su animali, L’uso di tecniche non farmacologiche per il controllo del dolore se opportunamente gestite sono sicure ed efficaci, soddisfano sia i criteri di buona pratica clinica e le esigenze di natura etica delle TIN.
Bibliografia
1- Lago P, Garetti E, Merazzi D, Pieragostini L, Ancora G, Pirelli A, Bellieni CV; Pain Study Group of the Italian Society of Neonatology. Guidelines for procedural pain in the newborn. Acta Paediatr. 2009 Jun;98(6):932-9
2- Losacco V, Cuttini M, Greisen G, e al. Hell blood sampling in european neonatal intensive care units: complicance with pain management guidelines. Arch Dis Child published online august 24, 2010 doi: 10.1136/adc.2010.186429