L’igiene orale in terapia intensiva pediatrica: raccomandazioni per la pratica clinica PDF Stampa E-mail

L’igiene orale in terapia intensiva pediatrica: raccomandazioni per la pratica clinica

Johnstone L, Spence D, Koziol-McClain J. Oral Hygiene Care in the Pediatric Intensive Care Unit: Prectica Recommendations. Pediatric Nursing 2010; 36 (2): 85-96

La cura del cavo orale è particolarmente importante per i bambini ricoverati in area critica. Alcuni studi hanno evidenziato come dopo 48 ore dal ricovero in terapia intensiva (TI) la flora batterica presente nell’orofaringe, normalmente costituita in prevalenza da batteri gram negativi, subisca un cambiamento significativo, con la proliferazione di batteri gram negativi, che la rendono maggiormente virulenta. Tale flora batterica può migrare verso i polmoni e determinare una polmonite. Il rischio che i batteri presenti nell’orofaringe causino una polmonite è ulteriormente aumentato se il bambino è intubato. Il tubo endotracheale non solo costituisce una via d’accesso all’organismo per gli agenti patogeni, ma è spesso associato a un’inibizione del riflesso faringeo, assenza di tosse efficace e allettamento. Inoltre la presenza di un tubo endotracheale spesso comporta che la bocca del bambino sia continuamente aperta, condizione che facilita l’insorgenza di xerostomia (diminuzione della produzione di saliva). Farmaci di uso comune in TI come inotropi, anticolinergici, diuretici e anticonvulsivanti possono ulteriormente aggravare la xerostomia. Sviluppare una polmonite post intubazione (PPI) è una complicanza particolarmente temibile; si calcola  infatti che in TI le PPI rappresentino l’11% delle morti dovute ad infezione nosocomiale e siano la seconda causa di morte dopo le setticemie. Gli agenti patogeni che più frequentemente causano questo tipo di polmonite sono lo Pseudomonas aeruginosa (21,8%), lo stafilococco aureo (16,9%) e l’Haemophilus influenzae (10,2%). Patologie congenite, re-intubazioni, trasferimenti del bambino in altri reparti, infezioni sistemiche o del CVC sono fattori che possono ulteriormente esporre il bambino intubato al rischio di polmonite. Il primo passo per una corretta gestione dell’igiene orale è la valutazione quotidiana dello stato di bocca, denti e mucosa. Illustriamo di seguito i principali strumenti a disposizione degli Infermieri dei Bambini per l’esecuzione dell’igiene orale.  
Valutazione del cavo orale
Il primo passo per la cura del cavo orale è la valutazione scrupolosa dello stato della bocca. Vi proponiamo un pratico promemoria utile per gli Infermieri che effettuano la valutazione del cavo orale. Le caratteristiche a cui prestare attenzione sono riassunte con l’acronimo BRUSHED T.
B - bleeding (sanguinamento): osservare gengive, mucosa e tenere presente l’assetto coagulativo del pz
R - redness (arrossamento): osservare gengive e lingua, valutare la presenza di stomatite
U - ulcerations (ulcerazioni): se presenti annotarne tipo, forma, numero, posizione e valutare se si sono infettate
S - saliva: valutarne la consistenza o l’eventuale presenza di un’iper-ipo secrezione
H - halitosis (alitosi): valutare se ha le caratteristiche olfattive dell’acidosi o dell’infezione
E - external factors (fattori esterni): presenza di stringhe per fissare il tubo endotracheale, cheliti angolari
D - debris (residui): valutare la presenza di placca, tartaro o residui alimentari 
T - teeth (denti): valutare se vacillano o un’eventuale perdita, frattura, l’inizio della dentizione o la presenza di ascessi
Interventi meccanici
Gli interventi meccanici sono volti alla rimozione fisica della placca e alla detersione della cavità orale. Lo spazzolino è lo strumento più adatto alla rimozione della placca, tuttavia la sua efficacia dipende dalla frequenza con cui viene usato e dalla durata del frizionamento della superficie dentale. Per i bambini intubati che hanno già avuto la dentizione è consigliato l’utilizzo di uno spazzolino morbido. Le gengive dei bambini ai quali non sono ancora spuntati i denti dovrebbero essere pulite ed idratate con uno spazzolino di piccole dimensioni e morbido o con una garza/tampone inumidita con acqua o soluzione fisiologica. Per umidificare la bocca o applicare un colluttorio sono disponibili appositi tamponi di spugna con l’estremità che va a contatto della gengiva di forma appiattita.
Interventi farmacologici
Gli interventi farmacologici prevedono applicazioni topiche allo scopo di ridurre la placca dentaria e decontaminare dai batteri patogeni l’orofaringe. Il fluoro (contenuto in molti dentifrici in commercio) è un potente anti-carie: agisce demineralizzando le carie appena formate e rendendo lo smalto più resistente, riduce inoltre la formazione di placche. Dopo l’uso il dentifricio deve essere rimosso dalla bocca, preferibilmente aspirandolo o rimuovendolo con una garza, piuttosto che sciacquando la bocca. Il colluttorio alla clorexidina gluconata (CCG) può essere utilizzato come antibatterico a largo spettro, attivo sia contro microrganismi gram positivi che gram negativi. La clorexidina utilizzata per l’igiene orale rimane attiva dalle 8 alle 24 ore, per questo motivo è raccomandato il suo utilizzo mediamente ogni 12 ore. Il CCG può causare temporanea alterazione della sensibilità, variazioni nella colorazione dello smalto e della lingua. Nei bambini con età maggiore di 6 anni sottoposti a chemioterapia, il CCG sembra ridurre la severità della mucosite e il bruciore alla bocca.   
Il CCG è inattivato da componenti che solitamente vengono utilizzate nella fabbricazione dei dentifrici, è quindi sconsigliabile l’utilizzo simultaneo di entrambi i prodotti, sarebbe invece preferibile far trascorrere almeno 30 minuti tra l’utilizzo del CCG ed il dentifricio. La letteratura indica come gold standard per l’igiene orale in TI  l’utilizzo alternato di dentifricio al fluoro e colluttorio alla clorexidina. Oltre a questi prodotti, in commercio sono disponibili tamponi per l’igiene orale a base di sodio bicarbonato, perossido d’idrogeno, limone e glicerina, tuttavia molte ricerche indicano che l’uso di questi presidi può essere pericoloso per i pazienti. Talvolta il perossido d’idrogeno ed il sodio bicarbonato vengono utilizzati per rimuovere la placca, tuttavia questi possono causare ustioni del cavo orale se il perossido d’idrogeno non è stato diluito correttamente. I tamponi al limone e glicerina sono stati utilizzati per più di 70 anni per umidificare la mucosa del cavo orale, è stato però dimostrato che se in un primo utilizzo viene stimolata la produzione di saliva, e quindi le mucose risultano maggiormente idratate, in un secondo tempo si può generare una xerostomia paradossa. Inoltre, essendo prodotti a pH acido, possono causare irritazione delle mucose ed erosione dello smalto. Per idratare le mucose del cavo orale sono quindi preferibili l’acqua o la soluzione fisiologica; la frequenza ottimale con cui eseguire l’idratazione è ogni 2 ore.

Ecco un pratico algoritmo per l’igiene orale per i bambini intubati o con un basso Glasgow Coma Score