Paracetamolo e metodi fisici per ridurre la febbre nei bambini: una revisione sistematica. PDF Stampa E-mail

Meremikwu MM, Oyo-Ita A. Paracetamol versus placebo or physical methods for treating fever in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2.   Traduzione e sintesi di Stefania COZZA

La febbre è comunemente associata alle infezioni. È la risposta del corpo alla malattia o all’invasione di patogeni. La febbre è si manifesta nei soggetti con malessere e occasionalmente nei bambini il rapido aumento della temperatura può determinare convulsioni. Le convulsioni febbrili sono la tipologia più comune di convulsioni nell’infanzia, e colpiscono dal 2 al 5% di tutti i bambini. I farmaci più comunemente usati per il trattamento della febbre sono il paracetamolo, l’aspirina e l’ibuprofene. Mentre l’aspirina e l’ibuprofene esercitano i loro effetti sia a livello centrale che periferico, si ritiene che il paracetamolo agisca a livello centrale. L’azione di questi farmaci sul controllo della temperatura determina la dilatazione dei vasi sanguigni periferici per disperdere il calore.
Nel trattamento della febbre vengono messi in atto anche metodi fisici che tendono a provocare raffreddamento, come lo sventolare o le spugnature tiepide per dissipare il calore dalla pelle per conduzione.
Alcuni esperti hanno suggerito che la febbre può avere degli effetti benefici nel rafforzare l’ospite dalle infezioni. Alcuni di questi esperti suggeriscono che gli interventi specificamente mirati a ridurre la febbre possono interferire con il ruolo benefico delle febbre stessa.
Esistono alcuni rischi associati con l’utilizzo di specifici farmaci contro la febbre. Il paracetamolo (acetaminofene) è ampiamente usato nel trattamento delle febbre nei bambini. Questo farmaco è ritenuto sia efficace che ben tollerato. Peraltro, alcuni esperti sostengono che l’uso del paracetamolo può prolungare la durata di alcune infezioni.  Alcuni epidemiologi suggeriscono che l’aumento dell’incidenza di avvelenamenti acuti da paracetamolo potrebbe essere imputabile all’uso assai diffuso del farmaco per trattare la febbre . L’ingestione di alte dosi di paracetamolo causa danni epatici ed è una causa comune di disordini renali, cardiaci, delle cellule del sangue e metabolici.
Per quanto riguarda le metodiche fisiche di riduzione della febbre, i più comuni effetti avversi includono tremore, pianto e discomfort. Le spugnature con acqua fredda possono causare un raffreddamento periferico, ma la vasocostrizione può provocare in realtà la conservazione del calore.
L’incertezza riguardante gli antipiretici e i metodi fisici ha provocato un dibattito sui benefici e sugli effetti nocivi dei diversi metodi di riduzione della febbre. Molti sanitari ritengono che il trattamento della febbre potrebbe mitigare i sintomi e prevenire gli effetti nocivi come le convulsioni febbrili. Un recente studio ha dimostrato che la paura dei genitori sui presunti effetti nocivi della febbre nei bambini (la “febbre-fobia”) sono molto comuni, e in molti casi, causano fraintendimenti.

Recentemente è stata pubblicata una revisione sistematica della letteratura che si poneva l’obiettivo di confrontare l’efficacia del paracetamolo nel ridurre la febbre sia rispetto al placebo che rispetto ai sistemi fisici. Gli esiti presi in considerazione sono stati: il tempo trascorso tra il trattamento e il ritorno della temperatura nel range di normalità; l’incidenza di convulsioni; la proporzione di bambini senza febbre dopo 1 e 2 ore dal trattamento; la presenza di eventi avversi. Sono stati inclusi nella revisione esclusivamente gli studi randomizzati e i trials controllati quasi randomizzati

Risultati
Sono stati trovati soltanto 12 studi che rispondevano ai criteri di inclusione. Tali studi hanno analizzato complessivamente 1509 bambini di età compresa tra i 3 mesi e i 15 anni.
Sette studi confrontano il paracetamolo con il placebo e sei studi invece confrontano il paracetamolo con i metodi fisici (1-6). Le spugnature tiepide sono la principale metodica fisica analizzata (5 studi). Uno studio associava le spugnature tiepide con lo sventolio e l’uso di una coperta umida. Le spugnature sono state eseguite in maniera intermittente per 20 minuti o di più in tutti gli studi tranne in uno, nel quale il bambino è stato sottoposto a spugnature continue. Per i nostri scopi, ci siamo concentrati esclusivamente sui risultati degli studi che confrontavano il paracetamolo ai metodi fisici.

Per quanto riguarda il tempo di riduzione della febbre, uno studio del 1997 (3) su 50 bambini, non dimostra alcuna differenza nel tempo di riduzione della febbre tra il trattamento con paracetamolo e quello con i metodi fisici (spugnature, sventolare o teli umidi). In questo studio sono state somministrate dosi multiple di paracetamolo e i bambini sono valutati per quattro giorni consecutivi.

Per quanto riguarda le convulsioni febbrili: uno studio del 1997 (2) su 80 bambini riporta un caso di convulsione febbrile nel gruppo di bambini sottoposti a spugnature (1/40) e nessuno nel gruppo trattato con paracetamolo (0/40), ma la differenza non è statisticamente significativa. Gli altri 5 trials non hanno misurato questo esito.

L’assenza di febbre dopo x ore dal trattamento è stata valutata in due studi (1,2). Uno studio uno studio del 1970 (1) ha valutato l’assenza di febbre dopo un’ora e ha rilevato che non ci sono differenze statisticamente significative tra il numero dei bambini senza febbre nel gruppo del paracetamolo e quello nel gruppo delle spugnature. Per quanto riguarda la seconda ora dopo il trattamento, lo studio di Agbolosu (2) mostra una differenza statisticamente significativa a favore del paracetamolo (RR=2.53), mentre lo studio di Steele (1) non mostra differenze.  Su questi due studi è stata fatta una metanalisi (120 soggetti in totale) che indica una maggiore efficacia del paracetamolo sui metodi fisici a due ore dalla somministrazione del trattamento

Per quanto concerne l’insorgenza di eventi avversi, questo è stato indagato in due studi (1,2) ma non è risultata una differenza statisticamente significativa tra le frequenze del gruppo paracetamolo (2/65) e del gruppo spugnature (6/55). Gli effetti avversi riportati sono stati tremore, orripilazione, discomfort e, in un bambino del gruppo delle spugnature, convulsioni. Gli altri 4 studi non riferiscono eventi avversi  in nessuno dei gruppi di intervento.

Discussione
Gli studi di buona capacità probatoria che hanno confrontato il paracetamolo rispetto ai metodi fisici per il trattamento della febbre sono pochissimi. Inoltre, mentre alcuni di questi studi sono stati condotti scrupolosamente, in altri la mancanza di dettagli ha reso difficile la loro valutazione.
La maggior parte degli studi erano poco numerosi, non identificavano il tempo di riduzione della febbre e la presenza o meno di convulsioni febbrili nella loro ricerca, ed infine i risultati variano considerevolmente tra gli studi stessi. In aggiunta, i dati sono spesso incompleti, con pochi dettagli sui test statistici usati dagli autori.
Comunque, dalla metanalisi condotta su due studi omogenei risulta che la proporzione di soggetti sfebbrati a distanza di due ore dal trattamento è significativamente maggiore nei bambini trattati con paracetamolo rispetto a quelli sottoposti a trattamento fisico, suggerendo così che il paracetamolo ha un effetto più prolungato.
In conclusione, gli autori della revisione sostengono che le evidenze a supporto dell’uso del paracetamolo rispetto ai metodi fisici e il placebo sono un po’ deboli. Questo non significa che il paracetamolo sia inefficace, ma semplicemente che il numero degli studi attendibili sull’efficacia del paracetamolo contro il placebo o i metodi fisici sono pochi per poter provare con certezza la sua efficacia terapeutica. Comunque, non è giustificabile un cambiamento della pratica attuale.

Riferimenti bibliografici
1- Steele RW, Tanaka PT, Lara RP, Bass JW. Evaluation of sponging and of oral antipyretic therapy to reduce fever. Journal of Pediatrics 1970; 77(5):824–9
2- Agbolosu NB, Cuevas LE, Milligan P, Broadhead RL, Brewster D, Graham SM. Efficacy of tepid sponging versus paracetamol in reducing temperature in febrile children. Annals of Tropical Paediatrics 1997;17:283–8.
3- Brandts CH, Ndjave M, Graninger W, Kremsner PG. Effects of paracetamol on parasite clearance time in Plasmodium falciparum
malaria. Lancet 1997;350:704–9.
4- Aksoylar S, Aksit S, Caglayan S, Yaprak I, Bakiler R, Cetin F. Evaluation of sponging and antipyretic medication to reduce body temperature in febrile children. Acta Paediatrica Japonica 1997;39:215–7.
5- Kinmonth A, Fulton Y, Campbell MJ.Management of feverish children at home. British Medical Journal 1992;305:1134–6.
6- FriedmanAD, Barton LL. Efficacy of sponging versus acetaminophen for reduction of fever. Pediatric Emergency Care 1990;6(1):6–7.