IL DELIRIO POSTOPERATORIO NEL BAMBINO PDF Stampa E-mail

IL DELIRIO POSTOPERATORIO NEL BAMBINO

Il risveglio del bambino dopo un intervento chirurgico in anestesia generale è un momento molto delicato, che necessita di un’attenta valutazione da parte dell’Infermiere. Rispetto agli adulti, i bambini sono più a rischio nell’immediato post operatorio, di sviluppare problemi nel recupero dello stato di coscienza. In particolare, nei pazienti pediatrici è più frequente rispetto agli adulti un particolare stato di delirio al momento del risveglio, detto “Emergence Delirium” (ED). E’ stato infatti stimato che l’incidenza di ED nei bambini sia del 12-13%, mentre negli adulti la frequenza di questa sindrome non supera il 5,3% (1). 
 

Come si manifesta un ED?
L’ED è uno stato di coscienza dissociato nel quale il bambino può non essere in grado di riconoscere ne’ i familiari, ne’ gli oggetti comunemente usati nella vita quotidiana (2). Il bambino con ED appare inconsolabile, irritabile, non cooperante, con agitazione psicomotoria, pianto o lamento persistente ed eloquio incoerente o incomprensibile (2). L’ED rende più difficile ai sanitari i consueti monitoraggi postoperatori (parametri vitali, diuresi, dolore) ed è potenzialmente pericoloso per il piccolo paziente (3). Anche se gli episodi di ED durano dai 5 ai 15 minuti e si risolvono spontaneamente, possono manifestarsi con grande intensità; il bambino che si dibatte fortemente o che sperimenta forte aggressività -caratteristica di questo quadro clinico- può procurarsi abrasioni, contusioni e traumi da caduta. In particolar modo la letteratura associa agli stati di ED le lesioni accidentali nel sito della ferita chirurgica (4-6).

Quali  fattori rendono più probabile un episodio di ED?
1) Tipo di anestesia utilizzata: Alcuni anestetici inalatori (come desflurano, sevoflurano e isoflurano), essendo poco solubili nel sangue hanno una grande rapidità di azione, sono quindi in grado di procurare una rapida perdita della coscienza ed un veloce recupero della stessa al termine dell’intervento (7). Anche se queste caratteristiche rappresentano un vantaggio, l’utilizzo di questi farmaci è associato ad ED più frequentemente rispetto all’impiego di anestetici ad azione più lenta come il Propofol o Remifentanil (8-10).
2) Analgesia e tipo di intervento chirurgico eseguito: Diversi studi indicano il dolore postoperatorio come la causa più importante dell’ED (11,12). E’ stato infatti dimostrato che la somministrazione intraoperatoria di analgesici come il Ketorolac trometamina (Lixidol o Toradol) durante interventi chirurgici minori, è in grado di ridurre di 3-4 volte gli episodi di ED (13). Gli interventi che sono associati più frequentemente ad ED sono la tonsillectomia, la tiroidectomia, gli interventi sull’occhio e sull’orecchio medio (14).
3) Variabili legate al paziente: Generalmente i bambini più piccoli, in particolare nella fascia di età tra i 2 ed i 5 anni,sono più soggetti a sviluppare ED (15).  E’ stata inoltre osservata una relazione direttamente proporzionale tra i livelli di ansia del bambino e dei genitori misurati nel periodo preoperatorio e la probabilità di avere un evento di ED (16). Vi sono poi fattori particolarmente difficili da controllare legati alle caratteristiche emotive del bambino; i bambini più emotivi, impulsivi, con difficoltà a socializzare o nell’adattarsi ai cambiamenti ambientali, presentano una maggiore suscettibilità agli eventi stressanti, sono quindi più soggetti a sviluppare ansia perioperatoria ed ED (1).

Come si può valutare l’ED?
La scala attualmente più utilizzata è la PAED (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale) (16) che è riportata nella pagina precedente. Sommando il punteggio riportato dal bambino per ogni item si ottiene il punteggio totale della scala PAED. Il grado di ED aumenta proporzionalmente all’aumentare del punteggio riportato sulla scala. Un punteggio su questa scala maggiore o uguale a 10 identifica la presenza di ED (17).

 

Strategie per prevenirlo e contenere l’ED
La letteratura indica che è possibile prevenire in parte e contenere gli effetti dell’ED sia mediante l’impiego di farmaci (10-12) sia mediante tecniche non farmacologiche. In particolare, per prevenire l’insorgenza di ED è necessaria un’attenta valutazione degli eventuali fattori di rischio che potrebbe presentare il bambino. Al ritorno dalla sala operatoria i bambini in cui è stata accertata la presenza di fattori di rischio dovrebbero essere posizionati in un ambiente con pochi stimoli luminosi o sonori, preferibilmente in penombra (1). Se il bambino mostra i segni di agitazione, sarebbe opportuno che venisse rassicurato e contenuto contemporaneamente da più di un caregiver (1). Tuttavia la prevenzione, intesa in senso più ampio, dovrebbe incominciare molto prima dell’intervento, al momento del primo contatto con l’equipe curante. Visite guidate, opuscoli illustrativi e dimostrazioni di alcune tecniche direttamente in sala operatoria si sono dimostrati strumenti efficaci per ridurre l’ansia dovuta all’intervento (19-20).

Bibliografia
1– Vlajjovic GP, Sindjelic RP. Emergence delirium in Children: Many Questions, Few Answers. Anesthesia & Analgesia 2007; 104: 84-91
2– Jerome EH. Recovery of the pediatric patient from anesthesia. In: Gregory GA, ed. pediatric anesthesia. 2nd ed. New York:Churchill Livingstone,1989.
3– Choon L B, Agnes SB. Evaluation of emergence delirium in Asian children using the Pediatric Anesthesia Emercence Delirium Scale. Pediatric Anesthesia 2009; 19: 593-600
4– Olimpio MA. Postanesthetic delirium:historical perspectives. J Clin Anest 1991; 3: 60-3
5– Wells LT, Rasch DK. Emergence “delirium” after sevoflurane anesthesia: a paranoid delusion? Anesth Analg 1999; 88: 1308-1310
6– Veyckemans F. Excitation phenomena during sovoflurane anaesthesia in children.Curr Opin Anaesthesiol 2001;14: 339-43
7– Allara B et al. Farmacologia generale e speciale in anestesiologia clinica. Springer, 1997.
8– Picard V et al. Quality of recovery in children: sevoflurane versus propofol. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 307-10
9- Grundmann U, Uth M, Eichner A, et al. Total intravenous anaeshesia with propofol and remifentanil in paediatric patients: a comparison with a desflourane-nitrous oxide inhalation anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 845-50
10– Valley RD et al. Tracheal extubation of deeply anesthetized pediatric patients: a comparison of isoflurane and sevoflurane. Anaesth Analg 1999; 88: 742-5
11– Lynch EP et al. The impact of postoperative pain on the development of postoperative delirium. Anaesth Analg 1998; 86: 781-5
12– Davis PJ et al. Recovery characteristics of sevoflurane and halothane in preschool-aged chidren undergoing bilateral myringotomy and pressure equalizaion tube insertion. Anesth Analg 1999; 12: 308-12
13– Voepel-Lewis T et al. A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analgt 2003; 96: 1625-30
14– Przybylo HJ et al. Assessing Behaviour in children emerging from anaesthesia: can we apply psychiatric diagnostic techniques? Paediatr Anaesth 2003; 13: 609-16
15– Rothbart MK et al. Temperament and personality:origins and outcomes. J Per Soc Psychol 2000; 78: 122-35
16– Sikich N, Lerman J. Development and Psychometric Evaluation of the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale. Anesth 2004; 100: 1138-45
17– Bong C, Agnes SB. Evaluation of emergence delirium in Asian children using the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale. Pediatr Anesth 2009; 19: 593-600
18– Moos DD. Sevoflurane and emergence behavioral changes in pediatrics. J Perianesth Nurs 2005; 20: 13-18
19- McEwen A et al. Effect of videotaped preoperative information on parental anxiety during induction for elective pediatric procedures. Paediatr Anaesth. 2007;17: 534-9.
20- Fukuchi I et al. Pre and postoperative psychological profile of children submitted to adenoidetomy and/or tonsillectomy. Braz J Otorhinolaryngol. 2005;71(4):521-5. .