Il PRIMO TRATTAMENTO AL BAMBINO CON USTIONE GRAVE PDF Stampa E-mail

Alessandra Lodi, Dipartimento di Chirurgia Pediatrica, Ospedale Pediatrico Meyer, Firenze 

Le ustioni sono la terza causa di morte accidentale nella popolazione compresa tra i 5 ed i 19 anni di età (1). In particolare, i maschi tra 1 e 4 anni hanno un rischio di ustionarsi doppio rispetto alle femmine nella stessa fascia d’età (1). I principali tipi di ustione nei bambini sono le ustioni termiche, le ustioni chimiche, quelle da folgorazione e quelle da luce solare. Il tipo di ustione più comune è quella causata dal contatto con liquido bollente, seguite per frequenza dal contatto con superfici roventi e dal contatto con fiamma. L’ambiente domestico è quello più a rischio (2). Inoltre il 10% delle ustioni in età pediatrica è dovuto ad un maltrattamento (1). I bambini sono soggetti a tipi di ustioni diverse in base all’età. La tabella nella pagina seguente riporta i tipi di ustione prevalente secondo le varie fasce d’età (1). La classificazione delle ustioni in età pediatrica tiene conto di 4 elementi (2): l’età del paziente, l’estensione della superficie corporea ustionata (SCU), il coinvolgimento di particolari parti del corpo (viso, mani, piedi o zona perineale sono sempre considerate ustioni maggiori per il potenziale danno funzionale o all’immagine corporea che possono causare) e la profondità del danno tissutale (1° grado: danno superficiale all’epidermide, 2° grado: danno all’epidermide ed alla parte superiore del derma, possono essere presenti vesciche o flittene, 3° grado: ustione profonda che coinvolge epidermide, derma e talvolta anche i tessuti sottostanti).  E’ inoltre necessario valutare il tipo di ustione (da liquido bollente, da fiamma, da agenti chimici…), la concomitanza di altre lesioni traumatiche o la preesistenza di altre malattie gravi.
Nel caso di un’ustione grave si distinguono tre momenti: il periodo di emergenza, che coinvolge le prime 48-72 dal trauma, il periodo acuto (dalle 72 ore alla guarigione) e il periodo riabilitativo, che inizia alla guarigione e si può estendere anche molti mesi dopo la dimissione (2).

Assistenza nel periodo di emergenza
Gli obiettivi fondamentali dell’assistenza infermieristica in questa fase sono la stabilizzazione delle condizioni cardio-respiratorie, la prevenzione dello shock ipovolemico e la valutazione esatta dell’entità della lesione (2). 
La valutazione del circolo ha la priorità; segue la valutazione delle lesioni delle vie aeree. In presenza di ustioni gravi le vie aeree possono riportare danni da intossicazione (es. monossido di carbonio o fumo contenente sostanze tossiche) o da inalazione di fumo o vapori bollenti. E’ inoltre importantissimo rilevare il peso e l’altezza del bambino, perché questi valori permetteranno sia di calcolare la SCU, mediante apposite tabelle, sia di dosare i liquidi ed i farmaci necessari. Il bambino con ustione grave può perdere molti liquidi quindi, una volta ripristinati il circolo e la respirazione, è necessario iniziare velocemente una rianimazione idroelettrolitica per evitare lo shock ipovolemico. Esistono varie formule (3) per calcolare la quantità di liquidi da reinfondere (ad es. la Parkland o la Carvajal/Galveston). Per poter praticare qualsiasi tipo di infusione è indispensabile l’incannulamento di un vaso venoso periferico (talora reso difficile dalla presenza dell’ustione) o centrale (in tal caso è necessaria la disponibilità di una sala operatoria). Il reperimento dell’accesso venoso deve essere effettuato il prima possibile (2,4). Più precocemente possibile dovrebbe inoltre essere posizionato un catetere vescicale con urometro; questo permetterà di effettuare con precisione il bilancio idrico e di identificare precocemente i segni dello shock (nel bambino la diuresi oraria non deve mai essere inferiore a 1 ml/Kg/h) (2).
La sedazione del dolore si ottiene solitamente con la somministrazione di paracetamolo, midazolam e morfina, salvo specifiche controindicazioni. E’ opportuno anche il posizionamento di un sondino nasogastrico, sia per evitare l’inalazione di materiale gastrico in caso di perdita di coscienza, sia per riprendere in seguito l’alimentazione (2).
In questa prima fase si deve operare anche una valutazione attenta e dettagliata dell’estensione e della profondità delle lesioni e a tale scopo è necessario utilizzare degli strumenti adeguati all’età del bambino per il calcolo della superficie corporea e della SCU. La “regola del nove” solitamente utilizzata per un grossolano calcolo della SCU negli adulti, non è applicabile nei bambini che si differenziano per le proporzioni tra i vari distretti del corpo. La figura seguente riporta il sistema Lund-Browder (5).

 

E’ importante ispezionare con molta cura l’intera superficie corporea perché alcune ustioni possono non essere visibili, pur essendo di grande estensione, perché nascoste dai capelli; non tenere conto di simili lesioni ne ritarda il trattamento e produce un sottodosaggio dei liquidi somministrati. In seguito si provvederà ai prelievi ematici per l’esecuzione degli esami di base (emocromo, funzionalità renale ed epatica, EGA, osmolarità plasmatica, assetto coagulativo, gruppo sanguigno) (2). Prima di effettuare la prima medicazione devono essere presi dei tamponi per esame colturale. La prima medicazione prevede la detersione delle aree ustionate, mantenendo integre le flittene, la copertura della lesione con una garza aderente od un sostituto cutaneo e l’applicazione di antisettico liquido o in pomata. La profilassi antibiotica viene iniziata soltanto nel caso in cui vi siano infezioni già in atto o il sospetto di contaminazione delle superfici ustionate.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bibliografia

1) Ball J, Bindler RC. Child Health Nursing. Pearson.Prentice Hall, 2006
2) Grisolia GA. Le ustioni in età pediatrica. SEE Editrice Firenze, 1999
3) Fleicher R, Lidwig S, Silverman BK. Synopsis of pediatric emergency medicine. Lippincott & Wilkins, 2002
4) Mazzeo F. Trattato di clinica e terapia chirurgica. C.Ed Piccin, 2001
5) Lund CC, Browder NC. The estimation of areas of burn. Surg Gynecol Obstet 1044; 79: 352-358.